自理缺陷理论(Self-care Theory)是由美国当代著名护理理论家多萝西娅·奥瑞姆提出。20世纪50年代末,奥瑞姆开始探讨护理的现象和本质,思索护士应该做些什么、为什么护士要做这些事、护士做了这些事后的结果会是怎样、人处于什么样的情况时,需与其他人一起决定是否接受护理照顾等问题[3]。经过实践总结发展成奥瑞姆自理理论。奥瑞姆自理理论是由自理理论、自理缺陷理论、护理系统理论三个相关理论结构组成。其中自理是指个体为维持自身结构、功能正常,维持正常生长发育过程而进行的自我照顾活动。自理缺陷是指当个体受到部分或全部的限制而使个体自理能力无法满足部分或全部的自我照顾。包括:(1)个体的自理能力不能满足自己的自理需要(2)照顾者的自理能力不能满足被照顾者的自理需要。这是奥瑞姆理论的核心部分,阐述了个体什么时候需要护理。护理系统是指在人出现自理缺陷时护理活动的体现,是根据个体的自理需要和自理能力制定的。包括:全补偿系统-护士的活动为完成护患的治疗性自理、补偿患者所不能进行的自理、帮助和保护患者;部分补偿系统-护士的活动为完成患者的部分自理内容、补偿患者自理的局限性、必要时帮助患者,患者的活动-完成部分自理内容、调整患者自理能力、接受护士的照顾和协助:支持-教育系统-调整及完善患者的自理能力、帮助患者获得知识和技能,提高自理的能力。该理论认为人与生俱来具有照顾自己的能力、权力与义务,并通过学习来达到自理需要。护理的目的是发挥患者最大的自理潜能,以便能够自我照顾,必要的护理介入只是为了帮助人们提高自我照顾能力。该理论与传统护理模式的区别主要在于她认为护理的本质是自理,只有当个体学习自理的体力和智能受限或缺失时,才由别人学习后提供给他[1]。1奥瑞姆自理理论在脊髓损伤的临床应用脊髓损伤是由于各种原因引起的脊髓结构、功能损害,造成损伤水平以下正常运动、感觉、自主功能的障碍,往往造成不同程度的四肢瘫和截瘫,是一种严重致残性创伤。脊髓损伤患者需要各种针对性的康复训练,最大限度地恢复功能,提高ADL能力,提高生活质量,减轻家庭、社会负担,为回归社会奠定基础。这与我们学习的护理理论不谋而合,患者脊髓损伤后自理能力在不同程度上会有降低,无法满足部分或全部的自我照顾,日常生活活动能力水平(ADL)降低,为了保证患者出院后有一定的自我护理能力,我国自上世纪90年代开始将该理论运用于临床实践,在肢体功能障碍患者康复过程中更是到了广泛的应用,提高护理了质量[7],在适应整体护理的新形势下,我们将奥瑞姆自理缺陷理论提供的三种护理方法应用于脊髓损伤患者的护理中。现将一例胸8脊髓损伤应用奥瑞姆自理缺陷理论进行康复护理的病例总结报告如下。1.1病例介绍:患者彭伟,男性,33岁,主因"高处坠落致双下肢感觉运动及二便功能障碍1月余"于2012年9月29日收入我院。入院诊断为:1.胸8、10、11椎体骨折术后;2.胸10脊髓损伤A级。入院后完善相关入院常规检查,检查示:血常规中红细胞及血红蛋白偏低,考虑为缺铁性贫。一般状况可,饮食可,大便借助开塞露每日一次,小便间歇导尿,每日4次。1.2患者需要进行康复评定一评估首先由责任护士,对患者进行ADL评分(主要包括二便、修饰、用厕、进食、转移、活动、穿衣、上下楼梯、洗澡)患者的评分为50分,为中度功能障碍。目前患者可自主翻身,静态坐位平衡及移乘能力较前改善;维持关节活动度,加强双上肢力量,训练加强移乘能力。患者现间歇导尿,饮水控制欠佳,尿量超过正常100-200ML,应注意饮食中水含量,避免过多饮水,加重膀胱负担。经过评定及分析,患者目前最需要解决的自理问题包括:用侧、穿衣、移乘以及膀胱功能训练(指导患者进行自我间歇导尿)。心理状态:患者目前,急于恢复到以前健康的状态,康复积极性很高,但是出现了急躁、盲目心理。在达不到目标时会出现沮丧心理,告知家属注意患者的心理变化,及时沟通,消除影响康复的消极因素。1.3康复目标:独立移乘、减少穿衣借助、实施自我间歇导尿。1.4患者现处于部分补偿系统,护士和患者共同承担自理活动,在满足自理需要方面都能起主要作用。护士的活动:协助患者穿衣、用侧、为患者实施间歇导尿、必要时帮助患者进行移乘训练。协助患者完成日常生活活动,提高ADL能力。患者的活动:在保持脊柱稳定的原则下,所有能主动运动的关节,肌肉都要进行主动训练,肌力训练:为了使患者能利用健肢进行有效代偿,应进行必要的肌力增强训练,采用的方法有徒手抗阻力运动等。进行躯干和四肢的灵活性和力量性训练,为提高患者日常生活活动能力打下良好基础[2]。训练穿衣、移乘,接受护士的指导和协助。对于二便的护理患者要开始学习自我间歇导尿,同时有计划地定时排便,增加纤维素含量高的食物,对二便进行管理的同时养成良好的卫生习惯,每天进行会阴清洗。2通过将奥瑞姆自理理论在本例胸段脊髓损伤患者中的实践,总结出奥瑞姆自理理论的几点先进性以及它的局限性:2.1奥瑞姆自理理论的先进性○1自理模式是一种临床护理指导模式,他通过评估患者的自护需要、自护能力和基本条件因素,比较自护需要和自护能力,确定自护不足,设计相应的护理系统,制定具体方案,鼓励患者及家属共同参与护理活动,增强患者的自护能力,成为恢复、维护和促进健康的主体,促进患者在疾病状态下学会自我护理,强调了患者在健康中的主体作用。○2有针对性地为患者展开护理工作,评估的过程能全面了解患者的病情。○3实用性强,在临床应用起来有很好的依据,为护理实践提供理论基础,Joan Wilson[8]在应用自理理论过程中证实该理论是最适合实践领域的理论。对伤残、老年病人尤为实用。○4目的性和前瞻性强,促使患者有达标意识,能很好的激励患者自我康复。○5能充分体现护士的价值,能充分体现护士在临床护理中的价值,激励护士对护理工作的研究、思考和探索,提高护士的业务水平。实施奥瑞姆自理模式时,需要加强健康教育力度。这就要求护士加强自身业务素质的提高,在工作中充分利用时间,加强相关知识的学习,尽量满足病人的学习愿望[5]。○6患者及家属主动参与,康复积极性高。○7改变了传统的观念,护理不应是只有护士替代患者,护士不应无原则地包揽患者的全部活动,而应在其现有能力的基础上补偿自理能力的不足,帮助病人克服自理的局限性。○8促进护理管理者对理论的重视,一个良好的应用理论的环境,可以促进护理人员应用理论的行为;而护理人员应用理论的行为同时又会为他人构成一个良好的环境,促进他人的理论应用,从而形成一个良性循环。有研究表明,护士十分重视榜样作用这一领导行为,?因此护士长及科室领导应该有意识地树立起应用理论的榜样,积极鼓励护理人员在护理实践中应用自理理论[6]。2.2奥瑞姆自理理论局限性○1从人力资源上看,需要护士有一定的专业技术知识水平,丰富的临床工作经验、与患者沟通的技巧。还要具备社会、心理学知识及敏锐的观察力,分析问题的能力。还需要护士具有高度的责任感,既要充分满足病人的自护需求,又要充分把握好自己的责任。能够适时的发现并调整患者的护理方案,并有效地与患者沟通实现。○2临床实用人员较少。临床上应用起来需要花费的人力及相关的学习培训比较多。○3从工作时间上看:从评估患者的自理缺陷,明确护理诊断,护理目标,设计护理系统,到实施、评价、调整。奥瑞姆自护模式应用过程非常繁杂,需要一个相对比较长的时间周期,需要护士有一定的时间去处理这些问题,临床中有很多护士在应用此模式时常常是下班之后还在与患者沟通,并进行书面的方案调整。○4在划分自理需要和自理能力,确定护理系统的过程难度比较高。○5个体差异性,需要不断的探索,在临床实践中改良。护理的对象是人,人是生理、心理、社会的统一整体,是动态的,又是个性的。不同的个体,不同的疾病,同种疾病不同的个体,不同的发展阶段会有千差万别的健康状况,在临床实践的过程中需进一步探索,制订出适合于不同疾病、个体、阶段的自理模式,以及自护能力评价的各种指标、量表,使自理理论更加充实、完善,使自护理论的应用更加科学化、规范化、合理化,更好的为患者的健康服务。○6自理理论的产生和应用,对护理理念产生了深远的影响,在临床护理的应用中显示出巨大的实用性和潜力,同时在护理伦理方面提出了新的伦理问题。不少病人认为交钱住院,一切应该有护士而不愿自己学习,而在市场经济条件下,对视患者如上帝的护理简单地理解为护士要包揽一切。因此,自护模式这一新的护理理念要被病人、护士认可和接受,将受到传统观念、社会环境支持等多方面的影响[4]。3在运用自理模式的过程中,要明确护士的活动内容和患者的活动内容,不仅是护士理解,还要让患者在护士的指导下明确,护士要告诉患者是如何做,在一步步的康复后,根据患者的具体情况及时提供多方面的支持教育,患者此时进入了支持教育系统,以满足患者生理、生理需要,促进患者及早回归家庭、回归社会。建立良好的信息支持,及时提供有利于疾病康复的相关信息,鼓励病友间的交流、对家属、同事进行相关知识培训、指导。并按照无障碍设施原则对房屋进行必要的改造为患者创造一个良好的身体、心理康复环境。同时,在临床康复护理工作中,不能将Orem自理理论的3个护理系统截然分开,而是应将支持-教育系统贯穿于护理工作的全过程。奥瑞姆根据丰富的工作经验,结合哲学、心理学、物理学和社会学等相关文献,逐步发展成自护模式,并进一步发展成为自护理论、自护不足理论和护理系统理论。奥瑞拇的自护模式强调护理的最终目标是恢复和增强人的自护能力,对护理实践有着重要的指导作用[3]。在应用中3种护理系统贯穿于疾病的全过程,相互联系,要灵活运用,正确评估,明确自理缺陷,补偿自理不足。同时帮助患者树立自我护理意识,帮助患者由被动变为主动,以达到恢复和促进健康、增强自理能力的目的。