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摘要：目的 探讨中西医结合治疗重症下肢缺血的临床疗效。方法 2012年9月～2014年2月采用中西医结合治疗重症下肢缺血27例（31条肢体）。全部采用中药内服外用与手术结合，12条肢体行单纯球囊扩张，14条肢体行支架植入，5条肢体术中予以人工血管旁路转流术联合胫动脉腔内球扩成形术。结果 所有患者无手术并发症及死亡，25 例症状明显改善，总有效率92.59%，踝/肱指数（ABI）由0.12～0.58，平均（0.35±0.19）上升为0.69～1.16（平均0.88±0.17），两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 中西医结合治疗重症下肢缺血疗效确切，值得推广。
关键词：中西医结合；重症下肢缺血；临床观察
Effect of Integrative Medical Therapy on Critical Lower Limb Ischemia
Yuan Xiang-ke
Department of Vascular Surgery-Henan TCM Hospital，Zhengzhou 450003，China
ABSTRCT Objective To evaluate the effect of integrative medical therapy in the treatment of critical lower extremity ischemia of arteriosclerosis obliterans.Methods Form Sep 2012 to Feb 2014，Integrative medical therapy was perfomed on 31 limbs of 27 patients with critical lower limbs ischemia.Among all these patients，Twelve limbs Underwent PTA，the remainining 14 limbs were perfomed by PTA and stent placement.，5 limbs Underwent prosthetic femoral-popliteal bypass with infrapopliteal balloon dilatation simultaneously.Results All patients had no operation complications，even death.The symptoms of 25 patients were improved significantly，The total efficiency was 92.59%，The ankle brachial index（ABI）increased the 0.69～1.16（mean 0.88 ±0.17）form 0.12～0.58（mean 0.35 ± 0.19）.Showing significant difference in comparing with those before treatment（P<0.05）.Conclusion integrative medical therapy is an effective procedure for the treatment of critical lower extremity ischemia of arteriosclerosis obliterans，and it is worth popularization.
Keywords integrative medical therapy；treatment of critical lower limb ischemia；clinical observation
重癥肢体缺血（critical limb ischemia，CLI）是肢体动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）发展到一定时期出现的的极端严重状态，根据泛大西洋协作组织（TASC）对CLI 标准，定义为下肢动脉硬化性闭塞症持续发作的静息痛至少两周，肢端或受压部位溃疡，踝收缩压小于 50 mm Hg，或趾收缩压小于 30 mm Hg[1]
CLI严重威胁人类健康，是导致患者致残致死的主要原因之一，尽管目前针对下肢缺血的治疗方法很多，但中、远期疗效难以令人满意，CLI 的 1 年截肢率高达30%，死亡率可以达到 25%[2]，自2012 年9 月～2014 年2 月，我们在血管旁路转流术及腔内血管治疗技术基础上，同时采取中药内服外用结合治疗该类患者27例，效果满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
由于目前临床中无严格CLI纳入标准，入选患者相当于 Fontaine 分型Ⅲ～Ⅳ期、Rutherford 分型 4～6 级[3]。所选取 27例患者（31条肢体），其中男 15 例，女 12 例；年龄48 ～ 82 岁，平均（67 ± 7.3）岁；合并溃疡坏疽者14例，伴随疾病包括：高血压11例，糖尿病18例，冠心病8例，房颤5例。
1.2检查资料
所有患者治疗前行踝/肱指数（ankle-brachial index，ABI）检查，结果为0.12～0.58，平均（0.35±0.19）。加行CT血管重建（computed tomography angiography，CTA）患者23例，加行数字减影血管造影（dig-ital subtraction angiography，DSA）患者3例。根据检查结果将病变分类为：单纯股浅动脉病变11例（14条肢体）；股浅动脉病变合并胫动脉狭窄13例（15条肢体）；单纯胫动脉狭窄2例。 2 治疗方式
所选患者均接受血管腔内治疗，其中有5条肢体予以人工血管旁路转流术联合胫动脉腔内球扩成形术，12条肢体行单纯球扩，14条肢体行PTA支架植入。所有治疗患者配合院内制剂温脉通络丸（豫药制字Z04010162号）及舒脉活化丸（豫药制字Z04010179），两药均一日3次口服，每次服用6g，疗程14天；14例溃疡坏疽患者局部予以补虚化瘀生肌中药煎剂（处方：黄芪、丹参各 30g，黄精、当归、红花各15g）湿敷。
3 统计学处理
分析ABI参数变化，定量资料以均数±标准差（ ±s）表示，组间差异作独立样本t 检验分析，P<0.05 表示差异有统计学意义；采用SPSS17.0 统计学软件进行分析。
4 结果
所有患者无手术并发症及死亡，25 例症状明显改善：皮温明显升高，静息痛明显减弱，间歇跛行改善，总有效率92.59%。术后ABI为0.69～1.16（平均0.88±0.17），前后比较差异有统计学意义（P<0.05）。其中14 例合并肢体溃疡坏疽患者，10 例5 周内愈合；4 例足趾坏死界限清晰2周后自行脱落，创面完全愈合。
表 两组治疗前后参数比较（ ±s）
组别 例数 ABI 合并溃疡坏疽患者数（个）
治疗前 27 0.35±0.19 a 14b
治疗后 27 0.88±0.17 a 0b
注：组内比较a、b表示P<0.05。
5讨论
总所周知，近年，随着腔内血管外科的蓬勃发展以及对 CLI 治疗目的、理念的转变，越来越多的 CLI病人得以受益[4-5]，BASIL（the bypass versus angioplasty in severe ischemia of the leg）研究建议，对于预期寿命<2 年或无合适自体静脉供旁路手术的 CLI 病人首选腔内治疗[6]。但单纯的腔内治疗方法近期效果满意，远期效果却不能保证，PTA 术后再狭窄（RS）的高发率达 30% ～ 50%[7-8]，单一的血管重建可以使大血管更甚至膝下中小血管开通[9]，但治疗过程中对管壁损伤导致局部血栓形成，导致“无灌注”现象[10]，远端血运改善不明显甚至加重。中远期的疗效保证一直是困扰西医界的主要难点[11]。
传统中医对该病的治疗总结出一套行之有效的方法途径，能多方位整体调节，从循证医学角度也越来越证明中医药治疗有望成为防治血管狭窄、改善重度肢体缺血的一条有效途径。我们分析重症肢体缺血属中医脱疽虚瘀证，这类患者由于正虚不固，加之长期疾病困扰，感受外邪，邪郁化热，热毒腐烂筋肉，形成肢端坏疽、溃疡等[7]。此时治疗重点是益气活血通脉。代表方是桃红四物汤、活血通脉汤加减，我们依此古方所调制的温脉通络丸及舒脉活化丸，药以黄芪补气为主；丹参、当归、地龙、水蛭活血化瘀通络止痛；现代药理研究表明，黄芪补血、增强免疫功能；丹参、川芎扩张外周血管、改善器官血流量，诸药合用改善动脉病变，缓解缺血程度；对于CLI伴肢体溃疡患者从入院就及时采取中药外用改善溃疡长期不愈情况，选用补虚化瘀生肌中药煎剂湿敷，现代药理研究表明：中药外用可增加缺血组织周围血氧含量，改变血管通透性，调节血管舒缩，促进创面新生血管生成，尽而促使溃疡或坏疽创面尽快愈合[7]。
通过实验结果表明，我们采用血管旁路转流术及腔内血管治疗技术基础上，同时采取中药内服外用结合治疗后，患者ABI及癥状均取得不同程度的改善，且对于合并肢体溃疡坏疽患者也具有明显疗效。同时我们在临床中通过对患者及家属的随访中发现，此方法不仅避免了常规治疗的常见不良反应，并且患者愿意长期坚持治疗，提高临床了治愈率及患者满意度。
综上笔者认为，对 CLI 病人的治疗应在突飞猛进的血管介入技术支持下，撷取传统中医药治疗精华，兼容并进，共同提高 CLI 的治疗效果。我科也将在以后的临床工作中继续深入研究CLI的治疗方法，加大对患者的回访力度，不断的改进治疗方法，更深入的研究中西医结合治疗后的临床疗效，从而为治疗CLI提供更多的理论支持。
参考文献：
[1]汪忠镐，谷涌泉，等.下肢血管外科[M]. 北京：人民卫生出版社，2010：17.
[2]Varu VN，Hogg ME，Kibbe MR.Critical limb ischemia[J].J Vasc Surg，2010，51（1）：230-241.
[3]Dakhil B，Lacal P，Abdesselam AB，et al.Evaluation of balloon catheter-guided intra-arterial thrombolysis for acute peripheral arterial occlusion.Ann Vasc Surg，2013，27（6）：781-784
[4]Yan BP，Moran D，Hynes BG，et al.Advances in endovascular treatment of critical limb ischemia[J].Circ J，2011，75（4）：756-765.
[5]Korabathina R，Weintraub AR，Price LL，et al.Twenty-year analysis of trends in the incidence and in-hospital mortality for lower-extremity arterial thromboembolism.Circulation，2013，128（2）：115-121.
[6]王晋军，姜桂喜等.中医药辨证治疗下肢缺血PTA术后再狭窄.[J]光明中医，2010，25（10）：2208-2209.
[7]冷梅，李红等.下肢缺血PTA术后再狭窄的中医辨证治疗.[J]中国中西医结合外科杂志，2013，19（5）：611-612.
[8]王培顺，黎洪浩等.股-股动脉人工血管转流术21例临床分析.[J]中国血管外科杂志（电子版），2012，04（2）：93-94.
[9]王刃.股深动脉成形联合髂动脉支架治疗高危重症下肢缺血18例.[J]中国中西医结合外科杂志，2014（2）：183-185.
[10]阿卜杜，卡维等.急性下肢缺血130例的临床特点分析和治疗体会.[J]中华普通外科学文献（电子版），2013，7（5）：383-386.
[11]蒋米尔，殷敏毅.重症下肢缺血的诊治现状与进展.[J]外科理论与实践，2013，18（5）：405-408
关键词：中西医结合；重症下肢缺血；临床观察
Effect of Integrative Medical Therapy on Critical Lower Limb Ischemia
Yuan Xiang-ke
Department of Vascular Surgery-Henan TCM Hospital，Zhengzhou 450003，China
ABSTRCT Objective To evaluate the effect of integrative medical therapy in the treatment of critical lower extremity ischemia of arteriosclerosis obliterans.Methods Form Sep 2012 to Feb 2014，Integrative medical therapy was perfomed on 31 limbs of 27 patients with critical lower limbs ischemia.Among all these patients，Twelve limbs Underwent PTA，the remainining 14 limbs were perfomed by PTA and stent placement.，5 limbs Underwent prosthetic femoral-popliteal bypass with infrapopliteal balloon dilatation simultaneously.Results All patients had no operation complications，even death.The symptoms of 25 patients were improved significantly，The total efficiency was 92.59%，The ankle brachial index（ABI）increased the 0.69～1.16（mean 0.88 ±0.17）form 0.12～0.58（mean 0.35 ± 0.19）.Showing significant difference in comparing with those before treatment（P<0.05）.Conclusion integrative medical therapy is an effective procedure for the treatment of critical lower extremity ischemia of arteriosclerosis obliterans，and it is worth popularization.
Keywords integrative medical therapy；treatment of critical lower limb ischemia；clinical observation
重癥肢体缺血（critical limb ischemia，CLI）是肢体动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）发展到一定时期出现的的极端严重状态，根据泛大西洋协作组织（TASC）对CLI 标准，定义为下肢动脉硬化性闭塞症持续发作的静息痛至少两周，肢端或受压部位溃疡，踝收缩压小于 50 mm Hg，或趾收缩压小于 30 mm Hg[1]
CLI严重威胁人类健康，是导致患者致残致死的主要原因之一，尽管目前针对下肢缺血的治疗方法很多，但中、远期疗效难以令人满意，CLI 的 1 年截肢率高达30%，死亡率可以达到 25%[2]，自2012 年9 月～2014 年2 月，我们在血管旁路转流术及腔内血管治疗技术基础上，同时采取中药内服外用结合治疗该类患者27例，效果满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
由于目前临床中无严格CLI纳入标准，入选患者相当于 Fontaine 分型Ⅲ～Ⅳ期、Rutherford 分型 4～6 级[3]。所选取 27例患者（31条肢体），其中男 15 例，女 12 例；年龄48 ～ 82 岁，平均（67 ± 7.3）岁；合并溃疡坏疽者14例，伴随疾病包括：高血压11例，糖尿病18例，冠心病8例，房颤5例。
1.2检查资料
所有患者治疗前行踝/肱指数（ankle-brachial index，ABI）检查，结果为0.12～0.58，平均（0.35±0.19）。加行CT血管重建（computed tomography angiography，CTA）患者23例，加行数字减影血管造影（dig-ital subtraction angiography，DSA）患者3例。根据检查结果将病变分类为：单纯股浅动脉病变11例（14条肢体）；股浅动脉病变合并胫动脉狭窄13例（15条肢体）；单纯胫动脉狭窄2例。 2 治疗方式
所选患者均接受血管腔内治疗，其中有5条肢体予以人工血管旁路转流术联合胫动脉腔内球扩成形术，12条肢体行单纯球扩，14条肢体行PTA支架植入。所有治疗患者配合院内制剂温脉通络丸（豫药制字Z04010162号）及舒脉活化丸（豫药制字Z04010179），两药均一日3次口服，每次服用6g，疗程14天；14例溃疡坏疽患者局部予以补虚化瘀生肌中药煎剂（处方：黄芪、丹参各 30g，黄精、当归、红花各15g）湿敷。
3 统计学处理
分析ABI参数变化，定量资料以均数±标准差（ ±s）表示，组间差异作独立样本t 检验分析，P<0.05 表示差异有统计学意义；采用SPSS17.0 统计学软件进行分析。
4 结果
所有患者无手术并发症及死亡，25 例症状明显改善：皮温明显升高，静息痛明显减弱，间歇跛行改善，总有效率92.59%。术后ABI为0.69～1.16（平均0.88±0.17），前后比较差异有统计学意义（P<0.05）。其中14 例合并肢体溃疡坏疽患者，10 例5 周内愈合；4 例足趾坏死界限清晰2周后自行脱落，创面完全愈合。
表 两组治疗前后参数比较（ ±s）
组别 例数 ABI 合并溃疡坏疽患者数（个）
治疗前 27 0.35±0.19 a 14b
治疗后 27 0.88±0.17 a 0b
注：组内比较a、b表示P<0.05。
5讨论
总所周知，近年，随着腔内血管外科的蓬勃发展以及对 CLI 治疗目的、理念的转变，越来越多的 CLI病人得以受益[4-5]，BASIL（the bypass versus angioplasty in severe ischemia of the leg）研究建议，对于预期寿命<2 年或无合适自体静脉供旁路手术的 CLI 病人首选腔内治疗[6]。但单纯的腔内治疗方法近期效果满意，远期效果却不能保证，PTA 术后再狭窄（RS）的高发率达 30% ～ 50%[7-8]，单一的血管重建可以使大血管更甚至膝下中小血管开通[9]，但治疗过程中对管壁损伤导致局部血栓形成，导致“无灌注”现象[10]，远端血运改善不明显甚至加重。中远期的疗效保证一直是困扰西医界的主要难点[11]。
传统中医对该病的治疗总结出一套行之有效的方法途径，能多方位整体调节，从循证医学角度也越来越证明中医药治疗有望成为防治血管狭窄、改善重度肢体缺血的一条有效途径。我们分析重症肢体缺血属中医脱疽虚瘀证，这类患者由于正虚不固，加之长期疾病困扰，感受外邪，邪郁化热，热毒腐烂筋肉，形成肢端坏疽、溃疡等[7]。此时治疗重点是益气活血通脉。代表方是桃红四物汤、活血通脉汤加减，我们依此古方所调制的温脉通络丸及舒脉活化丸，药以黄芪补气为主；丹参、当归、地龙、水蛭活血化瘀通络止痛；现代药理研究表明，黄芪补血、增强免疫功能；丹参、川芎扩张外周血管、改善器官血流量，诸药合用改善动脉病变，缓解缺血程度；对于CLI伴肢体溃疡患者从入院就及时采取中药外用改善溃疡长期不愈情况，选用补虚化瘀生肌中药煎剂湿敷，现代药理研究表明：中药外用可增加缺血组织周围血氧含量，改变血管通透性，调节血管舒缩，促进创面新生血管生成，尽而促使溃疡或坏疽创面尽快愈合[7]。
通过实验结果表明，我们采用血管旁路转流术及腔内血管治疗技术基础上，同时采取中药内服外用结合治疗后，患者ABI及癥状均取得不同程度的改善，且对于合并肢体溃疡坏疽患者也具有明显疗效。同时我们在临床中通过对患者及家属的随访中发现，此方法不仅避免了常规治疗的常见不良反应，并且患者愿意长期坚持治疗，提高临床了治愈率及患者满意度。
综上笔者认为，对 CLI 病人的治疗应在突飞猛进的血管介入技术支持下，撷取传统中医药治疗精华，兼容并进，共同提高 CLI 的治疗效果。我科也将在以后的临床工作中继续深入研究CLI的治疗方法，加大对患者的回访力度，不断的改进治疗方法，更深入的研究中西医结合治疗后的临床疗效，从而为治疗CLI提供更多的理论支持。
参考文献：
[1]汪忠镐，谷涌泉，等.下肢血管外科[M]. 北京：人民卫生出版社，2010：17.
[2]Varu VN，Hogg ME，Kibbe MR.Critical limb ischemia[J].J Vasc Surg，2010，51（1）：230-241.
[3]Dakhil B，Lacal P，Abdesselam AB，et al.Evaluation of balloon catheter-guided intra-arterial thrombolysis for acute peripheral arterial occlusion.Ann Vasc Surg，2013，27（6）：781-784
[4]Yan BP，Moran D，Hynes BG，et al.Advances in endovascular treatment of critical limb ischemia[J].Circ J，2011，75（4）：756-765.
[5]Korabathina R，Weintraub AR，Price LL，et al.Twenty-year analysis of trends in the incidence and in-hospital mortality for lower-extremity arterial thromboembolism.Circulation，2013，128（2）：115-121.
[6]王晋军，姜桂喜等.中医药辨证治疗下肢缺血PTA术后再狭窄.[J]光明中医，2010，25（10）：2208-2209.
[7]冷梅，李红等.下肢缺血PTA术后再狭窄的中医辨证治疗.[J]中国中西医结合外科杂志，2013，19（5）：611-612.
[8]王培顺，黎洪浩等.股-股动脉人工血管转流术21例临床分析.[J]中国血管外科杂志（电子版），2012，04（2）：93-94.
[9]王刃.股深动脉成形联合髂动脉支架治疗高危重症下肢缺血18例.[J]中国中西医结合外科杂志，2014（2）：183-185.
[10]阿卜杜，卡维等.急性下肢缺血130例的临床特点分析和治疗体会.[J]中华普通外科学文献（电子版），2013，7（5）：383-386.
[11]蒋米尔，殷敏毅.重症下肢缺血的诊治现状与进展.[J]外科理论与实践，2013，18（5）：405-408