目的:基于国家中医药管理局《中医治未病技术操作规范中药蜡疗推弹法》课题(编号)SATCM—2015—BZ[287],运用德尔菲(Delphi)法对肿瘤术后或放化疗后淋巴水肿中药蜡疗推弹法的操作技术进行专家调研分析,对各操作条目进行咨询赋分统计,并通过临床病例采集,分析其操作规范的可行性,达到提高患者生存质量等目的,为中医防治肿瘤术后或放化疗后淋巴水肿提供一套可行的方法。材料与方法:1.论文一:在前期进行的中药蜡疗结合手法淋巴引流及弹力绷带等疗法防治肿瘤术后或放化疗后淋巴水肿临床观察已取得良好疗效,并结合大量古代、现代文献研究的基础,运用德尔菲法,设计三轮专家问卷,向全国中医及中西医结合领域的肿瘤专家展开问卷调查。本综合疗法由中药蜡疗、手法淋巴引流、弹力绷带包扎三部分组成,问卷分为五部分,第一部分为专家个人信息及专家对调查内容的熟悉程度和判断依据,第二至第五部分分别为中药蜡疗、手法淋巴引流、弹力绷带包扎、综合问题部分展开咨询。第一轮问卷只针对问题提问,请专家对各条目选择最合适的选项,经由百分率统计并根据专家提出的意见和建议作为修正及删除条目的依据。由课题组对结果进行统计分析,修订第一轮的专家咨询问卷后,形成第二轮的专家咨询问卷,继续展开咨询调研。第二轮及第三轮问卷采专家评分法的方式进行分析,第二轮问卷请专家对此综合疗法各条目内容是否合理作出判断,使用EXCEL及SPSS20.0统计软件建立数据库并进行统计分析,采用描述性分析、信度分析等统计方法,以均数、等级和、变异系数为主要评价指标依据,分析专家意见的集中程度,以变异系数评价专家对单项条目意见的协调程度、肯德尔和谐系数(Kendail’s W)评价专家对全部条目意见的一致性;问卷信度以克郎巴赫系数(Cronbach’s Alpha)评价。经开会讨论对问卷条目进行筛选、整理,进一步修订问卷,形成第三轮专家咨询问卷。第三轮问卷请专家对此综合疗法各条目内容是否同意作出判断,使用前一轮的统计方法,分析专家意见的集中程度、协调程度及问卷信度,初步建立一套防治肿瘤术后或放化疗后淋巴水肿的中药蜡疗推弹法操作规范。2.论文二:针对防治肿瘤术后或放化疗后淋巴水肿中药蜡疗推弹法操作规范,进行临床病例分析讨论,分别对两例妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿及一例乳腺癌术后上肢淋巴水肿的病案进行讨论,在初诊、治疗第10天、第20天进行周径测量及组织水分测量,治疗前后的“肢体周径变化”为主要疗效观测指标,以六处测量位置的平均周径差变化来评估治疗成效,并计算出水肿减退率;用人体成分测试仪测量身体组织水分,检测“患侧节段细胞外水分比率”评估浮肿程度,更加完善了评价淋巴水肿疗效的观测指标。确立中药蜡疗推弹法对于防治肿瘤术后或放化疗后淋巴水肿是一套可行的方法。结果: 1.论文一:1.1共进行三轮专家咨询,第一轮专家咨询共21名专家,回收问卷20份,专家积极系数为95.24%,第二轮、第三轮专家咨询各20名专家,回收问卷各20份,专家积极系数为100%。符合纳入条件的20名专家为在台湾从事中医内科、妇科或中西医结合肿瘤科等临床医师。1.2第一轮问卷通过专家对本研究的熟悉程度和判断依据量化赋分计算出专家权威度为0.78,代表专家对本专业知识熟悉,权威度高。删除的条目有:蜡疗期间最适宜的保温方式、弹力绷带持续使用时间、肢体周径测量的距离间隔平均值,因各条目选项百分率均小于50%,专家意见不集中而删除。1.3第二轮问卷调查各条目的合理性,经第一轮统计分析结果,新增的条目有:蜡疗敷贴淋巴结区域、手法淋巴引流预处理部分、上下肢淋巴水肿引流时间、主要疗效观测指标为肢体周径变化、肢体周径变化的测量位置、综合疗法的禁忌症;删除的条目有:每一疗程蜡疗次数、术后多久时间使用手法淋巴引流,因均数(?X)≦3,变异系数分别为0.5738、0.4319,专家意见集中度低、协调性差而删除。第二轮专家咨询问卷中条目的变异系数介于0~0.5738,协调程度尚可,针对全部意见的一致性,在中药蜡疗、手法淋巴引流、弹力绷带包扎部分,其Kendail’s W分别为0.417、0.422、0.254,内部一致性尚可,综合问题部分Kendail’s W为0.172,一致性较低,参考专家提出的意见修正第三轮问卷展开调查。在中药蜡疗、手法淋巴引流、弹力绷带包扎、综合问题部分其问卷信度Cronbach’s Alpha分别为0.752、0.803、0.686、0.853,除了弹力绷带包扎部分信度中等,其余Cronbach’s Alpha均大于0.75属高信度。1.4第三轮问卷在第二轮问卷修正基础上,咨询专家是否“同意”此条目作最终的条目内容,新增的条目有:中药蜡疗推弹法定义、适应症。没有删除的条目。变异系数除了“预防肿瘤术后淋巴水肿,弹力绷带每次使用12小时”条目为0.336外,其他均小于0.25,较第二轮专家咨询问卷中条目的变异系数介于0~0.5738之间有明显改善,表明专家意见协调度一致性较高,不再做肯德尔系数分析。另外,以信度分析来评价调查问卷各条目的重要性及熟悉程度,第二轮、第三轮问卷的Cronbach’s Alpha均大于0.75,属于高信度,且第三轮问卷调查信度都较第二轮问卷明显升高,其Cronbach’s Alpha均大于0.876,表明问卷经专家咨询修正后其结果有更高的可信度,这些数据均表示专家意见较统一集中,内部一致性较强,问卷各条目重要性大,专家对此熟悉度高,因此可以结束咨询,初步建立防治肿瘤术后或放化疗后淋巴水肿中药蜡疗推弹法的技术操作标准。2.论文二:2.1肢体周径测量:主要疗效评价指标,三例病案在治疗前六处测量位置的平均周径差均小于3公分,属轻度淋巴水肿,平均周径差在治疗后均比治疗前下降,平均周径差分别减少14%、97%、30%,治疗有效。2.2水肿减退率:三例病案在治疗第二十天时,其平均水肿减退率分别是1.83%、5.23%、2.75%,治疗有效。2.3患侧节段细胞外水分比率:病案(一)与病案(三)治疗前数值落在0.39~0.4,属轻度浮肿;病案(二)为0.418为浮肿。三例病案在治疗后第20天测量“患侧节段细胞外水分比率”均比初诊测量值下降,分别下降0.001、0.017、0.005,治疗有效。结论:1.德尔菲(Delphi)法在防治肿瘤术后或放化疗后淋巴水肿操作技术研究方法是可行的,在中医诊疗学标准化研究是有效的。2.中药蜡疗推弹法在临床实际运用确实对防治肿瘤术后或放化疗后肢体淋巴水肿有一定的疗效。