喉不返神经（non-recurrent laryngeal nerve,NRLN）,又名非返性喉返神经或非返性喉下神经,是源于胚胎期弓动脉发育异常的喉返神经的罕见解剖学变异,多见于右侧。浙江中医药大学附属第一医院收治2例,现分析如下。1临床资料例1患者女,56岁,体检发现双侧甲状腺结节4月,无疼痛,无声音嘶哑,无饮水呛咳等不适。查体:颈软,气管居中,甲状腺右叶下极可触及一大小约1cm×1cm×1.2cm的肿物,质偏硬,表面不光滑,边界不清,无压痛,随吞咽动作上下移动,左侧未扪及明显肿块,双侧颈部及锁骨上未及淋巴结肿大。喉镜示双侧声带活动正常,甲状腺功能良好。甲状腺彩超示双侧甲状腺可见数个低回声结节,右侧甲状腺下极可见约1.0cm×1.18cm,边界欠清,形态不规则,内见血流信号;左侧甲状腺中下极可见一个约0.39cm×0.48cm,纵横比大于1,内可见细小强回声光点,甲状腺血流分布未见明显异常。双侧颈部淋巴结未见明显肿大。术前拟诊双侧甲状腺癌,排除禁忌症后全麻下行双侧甲状腺癌根治术,术中快速病理切片示:双侧甲状腺乳头状癌;术中常规探查喉返神经,于右甲状腺中上极发现右迷走神经干约平甲状软骨下缘发出神经分支短距离斜行入喉,显露右侧迷走神经颈段,确认喉不返神经。（图1）左侧喉返神经探查在正常解剖位置。术后病理报告示双侧甲状腺乳头状癌伴淋巴结转移。术后患者恢复良好,无声嘶等并发症。例2患者男,52岁,因甲状腺结节术后10年,发现右侧甲状腺结节3月入院,无颈部疼痛等不适。查体:颈软,可见弧形手术疤痕,气管居中,右甲状腺可触及一大小约2.5cm×1.5cm×1.5cm的肿物,质偏硬,表面光滑,边界欠清,无压痛,随吞咽动作上下移动,左侧未扪及明显肿块,颈部及锁骨上未及肿大淋巴结。喉镜示双侧声带活动正常,甲状腺功能正常。甲状腺彩超示右侧甲状腺中下极可见多个低回声结节,较大可见约2.3cm×1.4cm,边界不清,纵横比大于1,内可见细小强回声光点,甲状腺血流较丰富。左侧未见明显异常。双侧颈部及锁骨上淋巴结未见明显肿大。术前拟诊右侧甲状腺癌,完善检查后全麻下行右侧甲状腺腺叶切除术,术中快速病理切片示:右侧甲状腺乳头状癌,遂行右侧中央区淋巴结清扫术,术中行右侧喉返神经常规探查,于右侧甲状腺下动脉及气管食管沟处未探及喉返神经,在甲状腺中下极见一条神经直接横行入喉,与肿瘤稍黏连,沿此神经上行解剖,发现其起始于迷走神经。证实为喉不返神经。术后病理报告右甲状腺乳头状癌。术后患者恢复良好,无声音嘶哑、无疼痛等。术后随访至今患者构音及声带活动正常。讨论:喉不返神经是喉返神经的罕见解剖学变异,是指颈动脉鞘后方的迷走神经颈段向内侧斜行或横行入喉。据国内报道喉不返神经的发生率不足0.5%,国外文献报道,喉不返神经右侧的发生率为0.3%～1.6%,左侧为0.04%。喉不返神经的发生与胚胎期第6对弓动脉发育密切相关。胚胎期心脏下移时,双侧喉返神经绕第6对弓动脉下方上行入喉。少数人右侧第4弓动脉和头侧背主动脉发生退化,神经无血管牵制可直接发自颈段迷走神经,不需伴有锁骨下动脉的返行过程直接入喉,形成右侧喉不返神经。2例患者均为右侧喉不返神经发自于迷走神经颈段,无返行过程直接入喉,与文献报道一致。而左侧喉不返神经的发生需胚胎期动脉导管缺失或右位主动脉弓,发生前者的胎儿难以存活,因此左侧较为少见且均伴有内脏转位。目前喉不返神经尚无统一分型,多数文献采用Toniato分型:Ⅰ型一直接起源颈部迷走神经主干,与甲状腺上极血管下行入喉;ⅡA型一发自甲状腺下动脉水平迷走神经总干,平行甲状腺下动脉内行入喉;ⅡB型一起于甲状腺下动脉水平迷走总干,平行甲状腺下动脉内行,并于甲状腺下动脉下方或其分支之间穿行后入喉。本病例1属于Ⅰ型,病例2属于ⅡA型。Toniato指出Ⅰ型喉不返神经因并行甲状腺上极血管损伤率高于ⅡA型,本文2例均未发生喉不返神经损伤,因术中精细解剖,充分暴露组织及神经,尤其在结扎分离切断甲状腺上下极血管。若常规解剖位置未及喉返神经,应意识喉不返神经可能,于入喉处探查喉神经后反向逆行分离,直至迷走神经颈段。喉不返神经缺乏特异性临床表现,术前难以明确诊断。喉不返神经的发生常伴有血管的解剖变异影像,部分学者采用影像学的征象方法预测存在喉不返神经。Gong等通过1825病例进行前瞻性研究发现19例胸部CT提示右锁骨下动脉畸形（ARSA）,术后证实为喉不返神经,说明ARSA对术前提示喉不返神经的发生具有一定相关性。朱威等人曾报道过1例术前颈部CT提示右锁骨下动脉解剖异常,头臂干缺失,术后明确为喉不返神经。Iacobone等应用血管超声发现右侧锁骨下动脉及右颈总动脉的解剖变异,术前精准判定喉不返神经的存在。但影像学的征象方法具有一定局限性,部分学者曾报道喉不返神经不伴有血管变异。本文2例胸部CT血管无明显变异畸形,未提示喉不返神经。术中神经监测应用与术前影像学检查有效预测喉不返神经,降低其损伤的发生率。笔者认为充分掌握喉不返神经及变异分型、规范的神经解剖,虽本文2例术中无神经监测,也可避免喉不返神经的并发症。