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目的：通过电话随访，了解类风湿关节炎患者出院后居家延续性服务需求，从而更好的为类风湿关节炎提供延续性护理服务.方法：对362例类风湿关节炎患者电话随访资料进行统计分析：患者希望管床医生的随访需求度高于对护理人员随访需求度，而临床工作中出院随访的模式以护理团队为主体，医生参与此项工作比例较低；由于护理人员知识、专业等方面的原因，在随访内容及方式欠规范，工作中求数量而忽视质量等问题导致随访结果不能满足患者需求；根据结果分析提出改进措施，推行医护一体化随访模式.结果：随访工作质量不断提高，患者满意率由82.5％提高至97.7％.结论：医护一体化随访模式的实行，提高了风湿关节炎居家患者的生活质量.