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海恩法则认为：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。事故的发生是量的积累的结果。再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。用药差错有不同类型，药师责任心、细心、专业知识、管理，一个都不能少。对于不严重的用药差错，收集不良事件信息的根本目的不是为了惩罚个人，而是通过发现错误根源进行细节完善，从而阻止因人为错误引发的严重后果。非惩罚报告制度是个行之有效的措施。