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摘要：目的：探讨早期系统心理-康复干预对脑卒中后抑郁患者预后功能影响。方法：经汉密尔顿抑郁量表（HAMD）筛选出40例脑卒中后伴有抑郁症状的患者，随机分为研究组和对照组，各20例，均接受常规神经内科药物治疗，研究组则在此治疗基础上早期给予系统心理-康复治疗。两组患者分别在治疗前行日常生活活动能力（ADL）、HAMD、神经功能缺失评分（CNFDS）。治疗满4周后分别对两组患者再次评分对比。结果：治疗后两组神经功能均有所恢复，但研究组ADL及CNFDS评分均明显优于对照组（p<0.01），HAMD评分明显低于对照组（p<0.01）。结论：早期系统心理-康复干预治疗可明显改善脑卒中后抑郁患者的预后。
关键词：心理-康复干预；脑卒中；抑郁
【中图分类号】[R395.5] 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0036-02
据目前临床研究及分析，结果提示脑卒中已严重危害人类健康，与心臟病、恶性肿瘤构成人类三大死因。卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）状态是脑卒中常见并发症之一，发病率较高。相关报道显示，不良情绪反应抑郁持续时间过长，可导致躯体疾病恶化或加重，延缓康复[1]并增加社会功能缺陷和自杀的危险性[2]。为能积极改善此类患者预后，明显提其生活治疗，我们从2011年对本院40例脑卒中后抑郁患者进行系统心理-康复指导治疗。
1 般资与方法
1.1 一般资料
2011年1月至2013年1月在中国武警脑科医院神经内一科阶段性脑卒中患者共1224例。纳入标准：（1）首次发生脑卒中，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的脑血管意外诊断标准[3]，全部病例均经头颅CT和MRI检查确诊；（2）意识清醒，查体合作，无严重精神症状、智能障碍或其它器质性疾病；（3）因需要对入组患者进行心理干预和量表测试，入组患者均需具备一定言语理解及表达能力，能进行顺利的交谈，排除各种失语这和不能理解交谈者；（4）无合并心、肝、肾功能不全等严重疾病或其它疾病急性期；（5）入选患者均自愿参加，同一医师对达标准患者采用HAMD[4]评定，评分大于17分，确定PSD患者40例，按入组先后顺序随机分为研究组及对照组，研究组20例，男12例，女8例，平均年龄（68.0±3.5）岁，脑梗死11例，脑出血9例，发病时间（6.0±1.2）h；对照组20例，男11例，女9例，平均年龄（69.2±2.8岁），脑梗死7例，脑出血13例，发病时间（5.8±1.3）h。两组患者性别、年龄、发病时间、发病性质等差异均无显著性意义（p>0.05）。
1.2 方法
两组患者均接受神经内科常规药物治疗、护理和康复训练，对其它疾病如高血压、糖尿病等分别给予降压，降糖治疗。研究组则在常规治疗基础之上增加心理-康复指导治疗。
2 护理
2.1 急性期系统心理护理
脑卒中后（PSD）由于患者对病情不了解担心预后则表现为情感、行为和自主神经方面的改变，轻者为淡漠、激惹、意志减退、睡眠障碍、注意力涣散等，重者表现为焦虑、绝望、思维混乱及自杀观念等，严重可影响脑卒中患者预后。PSD治疗采取综合心理干预，时间贯穿于整个治疗过程，具体内容如下：（1）营造良好的环境，了解心理需要及动向之后，多与患者接触，注意与其感情沟通，对他们的遭遇表示同情和理解，详细、耐心解释患者的疑问，声调柔和，鼓励他们勇敢面对现实，积极配合，争取早日康复；（2）轻音乐进行集体干预，放松治疗；（3）个体化心理支持治疗，加强沟通技巧，以诚恳态度取得患者信任和合作主动与患者建立良好的关系，通过态度、语言、表情、举止影响患者，观察患者的表情、行为、语气、情绪的变化，通过倾听和谈话方式对其心理状态进行分析，以患者个人为中心，个体化采取解释、转移情绪等措施打破其心理上的恶性循环，针对性的指出患者目前存在的主要问题，启发诱导其表达内心的感受，适时发泄心中的不良情绪，并给予心理上的疏导、安慰、支持鼓励的措施，加强健康信念教育。（4）放松疗法，患者平躺于床上，指导患者做放松训练，以稳定情绪，缓解负性心理。（5）当患者治疗过程中出现情绪波动时，我们应耐心解释病情变化及预后，使患者个人在认识水平上做一定的调整，以增加积极情绪。（6）社会支持治疗，充分的调动患者家庭、社会的力量，共同关心、理解、体谅患者，并与治疗成功的患者进行经验交流。给患者创造一个良好的环境，建立良好的人际关系，进一步增强患者适应和应对能力。
2.2 残疾阶段心理护理
脑卒中致残率相当高，且功能恢复需较长时间，此阶段心理护理尤为重要，对于患者情绪影响最大的瘫痪问题，应给予较大关注，患者因各种功能的丧失或减弱更加感到失望，加重抑郁病情，故应及时重建患者的生活能力。（1）让患者充分的感受到来自我们的温暖，协助患者家属定时给予卧床患者翻身、拍背、喂饭，更重要的是树立患者重新生活的信心，使患者主动参加与配合治疗；（2）鼓励患者尽自己最大可能完成日常生活，如穿衣、洗脸、刷牙，并及时给予鼓励及肯定；（3）尽量争取患者家属及亲友的配合，家属的态度往往直接影响患者的情绪，动员家属及亲友多探视，以平静、微笑的情绪感染患者，尽量满足患者心理及生理的需求，给予患者精神安慰；（4）创造优美的环境，保持病室整洁、安静、空气新鲜，并参与一定的文艺活动，如下棋、听音乐、多与人交谈，使生活更加充实；（5）向患者交代功能锻炼的重要性，指导康复训练，予被动与主动运动相结合，调动患者主观能动性，循序渐进，以达到最佳疗效及生活能力的早期重建。
2.3 适应阶段的心理护理
大部分患者经治疗和心理调整，能够认同并适应现状，此阶段值得我们注意的是由于患者认同、接受，他们往往放弃或停止治疗及锻炼，成为社会负担，导致抑郁复发。这时我们应告知患者坚持不懈努力的重要性，使他们重返社会，回归家庭。 2.4 研究工具
根据中国精神疾病分类方案和诊断标准（CCMD-2：中国精神疾病的分类和诊断标准，第2版）关于抑郁的诊断标准，采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评定，>8分为抑郁症状，>20分为轻中度抑郁，>35分为重度抑郁。ADL采用Barthel指数评分，判断ADL能力缺陷，评分标准为：0～20分为极严重功能缺陷；25～45分为严重功能缺陷；50～70分为中度功能缺陷；75～95分为轻度功能缺陷；100分为ADL自理。CNFDS对脑卒中患者临床神经功能缺损程度进行评分，标准为31～45分为重型神经功能缺损；16～30分为中型神经功能缺损；0～15分为轻型神经功能缺损。
2.5 统计学分析
采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理。组内分析使用配对样本t检验；组间分析使用独立样本t检验。
3 结果
（1）HAMD评分比较，研究组经治疗4周后，HAMD评分均显著低于对照组（p<0.01），见表1。
表1 对照组与研究组干预前后HAMD评分（分，x ± s ）
组别 例数 干预前 干预4周后
对照组 20
研究组 20 26.3±2.1
27.1±1.3 22.2±1.8
13.1±1.1*
注：与对照组比较，研究组经干预治疗后HAMD评分明显降低，*P <0.01。
（2）神经功能缺损评分比较，研究组经治疗4周后，CNFDS明显低于对照组（p<0.01），神经功能缺损改善程度明显好于对照组，见表2。
表2 对照组与研究组干预前后CNFDS评分（分，x ± s ）
组别 例数 干预前 干预4周后
对照组 20
研究组 20 17.8±0.7
18.2±1.3 13.1±0.8
9.4±1.1*
注：与对照组比较，研究组经干预治疗后CNFDS评分明显降低，*P <0.01。
（3）ADL评分比较，研究组经治疗4周后，ADL评分明显高于对照组（p<0.01），功能缺陷程度明显改善，见表3。
表3 对照组与研究组干预前后ADL评分（分，x ± s ）
组别 例数 干预前 干预4周后
对照组 20 56.0±2.0 72.0±4.0
研究组 20 59.0±3.0 90.0±2.0*
注：与对照组比较，研究组经干预治疗后ADL评分明显升高，*P <0.01。
4 讨论
据我国近年的统计表明，脑卒中在死因顺位中居第2位，每年死于脑卒中者约100万，患者数约500万～600万，而幸存者中约3/4不同程度丧失劳动能力，重度致残率占40%以上。脑卒中的高致残率，对患者的心身打击巨大，加上脑部本身的损害对精神状态的影响，使脑卒中后抑郁有很高的发病率，发病率在30%～60%[5，6]，其占卒中后情绪反应的50%左右，且发病年龄越轻，症状越明显。脑卒中后抑郁症状主要表现为情绪低落、悲观厌世、阻滞、睡眠障碍、食纳下降等，这些症状会直接影响患者接受治疗和康复锻炼的主动性，从而造成康复困难和减慢生活能力的提高，近年来越来越多的研究已表明脑卒中后抑郁与再次发作卒中有着直接的关系，且二者可以相互影响，形成恶性循环。轻度抑郁以胃肠道、全身症状及迟钝等躯体焦虑为主，而中重度抑郁以情绪低落、悲观厌世为明显，脑卒中发病急剧，来势凶猛，而临床症状消失时却极其缓慢，患者失语不能与人交流，生活失去自理能力，从而导致情绪低落，意志消沉，缺乏积极向上的生活態度，病人由于失去信心，难以配合治疗和康复训练，严重影响患者神经功能的康复。因此，临床治疗脑卒中时必须同时重视与治疗出现的卒中后抑郁障碍。
抗抑郁治疗不但能提高卒中患者的生活质量，而且有助于卒中后神经功能的康复。现代临床认为，一旦诊断脑卒中后抑郁就应积极进行治疗，脑卒中发生后3～6个月是康复最佳时期，尤其在3个月内肢体功能恢复最明显，而PSD也发生于此期。因此，在应用药物治疗的同时早期支持性系统心理-康复干预[7]是必不可缺的辅助治疗措施，应贯穿于整个治疗过程。早期心理干预可通过系统心理干预，使患者转变不良认知，改善不良情绪，促使患者尽快缓解症状，提高生活质量，促进其人格成长发展。使患者以积极的态度面对疾病，树立自信心，能加强肢体功能锻炼。这一治疗符合生物-社会-心理模式。当患者处于良好情绪状态时，神经抑制解除，能提高患者对锻炼的积极主动性，促进神经传导通路的形成。此外，系统心理干预影响脑卒中患者康复治疗的机制，还可能通过神经-内分泌-免疫[8]等途径调节机体的潜能，以明显缓解患者抑郁状态。
参考文献：
[1] 杨杰华，等.焦虑-抑郁症对脑卒中患者功能康复的影响[J].中国康复医学杂志，2003，18（8）：489-491
[2] Spiegel D.Health caring：psychosocial support for patients with cancer.Cancer，1994，74（Suppl.）：1453-1457
[3] 中华神经科学会神经病学分会，神经外科学分会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.
[4] 张作记.行为医学量表手册[J].中国行为医学科学，2001，特刊：134-135
[5] 孙鼎明，等.卒中后抑郁诊断及量表的使用[J].中国卒中杂志，2007，2（11）：916-918
[6] 龙洁，等.卒中后抑郁状态的发生率及相关因素研究[J].中华精神科杂志，2001，34（3）：145-148
[7] 陈小江，等.心理和行为干预对脑卒中后痴呆患者认知功能障碍及肢体偏瘫康复的影响[J].广东医学，2006，27（5）：723-724.
[8] 温红娟.心理干预对改善脑卒中患者心身状况的研究[J].吉林大学，2007，（6）：101.
关键词：心理-康复干预；脑卒中；抑郁
【中图分类号】[R395.5] 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0036-02
据目前临床研究及分析，结果提示脑卒中已严重危害人类健康，与心臟病、恶性肿瘤构成人类三大死因。卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）状态是脑卒中常见并发症之一，发病率较高。相关报道显示，不良情绪反应抑郁持续时间过长，可导致躯体疾病恶化或加重，延缓康复[1]并增加社会功能缺陷和自杀的危险性[2]。为能积极改善此类患者预后，明显提其生活治疗，我们从2011年对本院40例脑卒中后抑郁患者进行系统心理-康复指导治疗。
1 般资与方法
1.1 一般资料
2011年1月至2013年1月在中国武警脑科医院神经内一科阶段性脑卒中患者共1224例。纳入标准：（1）首次发生脑卒中，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的脑血管意外诊断标准[3]，全部病例均经头颅CT和MRI检查确诊；（2）意识清醒，查体合作，无严重精神症状、智能障碍或其它器质性疾病；（3）因需要对入组患者进行心理干预和量表测试，入组患者均需具备一定言语理解及表达能力，能进行顺利的交谈，排除各种失语这和不能理解交谈者；（4）无合并心、肝、肾功能不全等严重疾病或其它疾病急性期；（5）入选患者均自愿参加，同一医师对达标准患者采用HAMD[4]评定，评分大于17分，确定PSD患者40例，按入组先后顺序随机分为研究组及对照组，研究组20例，男12例，女8例，平均年龄（68.0±3.5）岁，脑梗死11例，脑出血9例，发病时间（6.0±1.2）h；对照组20例，男11例，女9例，平均年龄（69.2±2.8岁），脑梗死7例，脑出血13例，发病时间（5.8±1.3）h。两组患者性别、年龄、发病时间、发病性质等差异均无显著性意义（p>0.05）。
1.2 方法
两组患者均接受神经内科常规药物治疗、护理和康复训练，对其它疾病如高血压、糖尿病等分别给予降压，降糖治疗。研究组则在常规治疗基础之上增加心理-康复指导治疗。
2 护理
2.1 急性期系统心理护理
脑卒中后（PSD）由于患者对病情不了解担心预后则表现为情感、行为和自主神经方面的改变，轻者为淡漠、激惹、意志减退、睡眠障碍、注意力涣散等，重者表现为焦虑、绝望、思维混乱及自杀观念等，严重可影响脑卒中患者预后。PSD治疗采取综合心理干预，时间贯穿于整个治疗过程，具体内容如下：（1）营造良好的环境，了解心理需要及动向之后，多与患者接触，注意与其感情沟通，对他们的遭遇表示同情和理解，详细、耐心解释患者的疑问，声调柔和，鼓励他们勇敢面对现实，积极配合，争取早日康复；（2）轻音乐进行集体干预，放松治疗；（3）个体化心理支持治疗，加强沟通技巧，以诚恳态度取得患者信任和合作主动与患者建立良好的关系，通过态度、语言、表情、举止影响患者，观察患者的表情、行为、语气、情绪的变化，通过倾听和谈话方式对其心理状态进行分析，以患者个人为中心，个体化采取解释、转移情绪等措施打破其心理上的恶性循环，针对性的指出患者目前存在的主要问题，启发诱导其表达内心的感受，适时发泄心中的不良情绪，并给予心理上的疏导、安慰、支持鼓励的措施，加强健康信念教育。（4）放松疗法，患者平躺于床上，指导患者做放松训练，以稳定情绪，缓解负性心理。（5）当患者治疗过程中出现情绪波动时，我们应耐心解释病情变化及预后，使患者个人在认识水平上做一定的调整，以增加积极情绪。（6）社会支持治疗，充分的调动患者家庭、社会的力量，共同关心、理解、体谅患者，并与治疗成功的患者进行经验交流。给患者创造一个良好的环境，建立良好的人际关系，进一步增强患者适应和应对能力。
2.2 残疾阶段心理护理
脑卒中致残率相当高，且功能恢复需较长时间，此阶段心理护理尤为重要，对于患者情绪影响最大的瘫痪问题，应给予较大关注，患者因各种功能的丧失或减弱更加感到失望，加重抑郁病情，故应及时重建患者的生活能力。（1）让患者充分的感受到来自我们的温暖，协助患者家属定时给予卧床患者翻身、拍背、喂饭，更重要的是树立患者重新生活的信心，使患者主动参加与配合治疗；（2）鼓励患者尽自己最大可能完成日常生活，如穿衣、洗脸、刷牙，并及时给予鼓励及肯定；（3）尽量争取患者家属及亲友的配合，家属的态度往往直接影响患者的情绪，动员家属及亲友多探视，以平静、微笑的情绪感染患者，尽量满足患者心理及生理的需求，给予患者精神安慰；（4）创造优美的环境，保持病室整洁、安静、空气新鲜，并参与一定的文艺活动，如下棋、听音乐、多与人交谈，使生活更加充实；（5）向患者交代功能锻炼的重要性，指导康复训练，予被动与主动运动相结合，调动患者主观能动性，循序渐进，以达到最佳疗效及生活能力的早期重建。
2.3 适应阶段的心理护理
大部分患者经治疗和心理调整，能够认同并适应现状，此阶段值得我们注意的是由于患者认同、接受，他们往往放弃或停止治疗及锻炼，成为社会负担，导致抑郁复发。这时我们应告知患者坚持不懈努力的重要性，使他们重返社会，回归家庭。 2.4 研究工具
根据中国精神疾病分类方案和诊断标准（CCMD-2：中国精神疾病的分类和诊断标准，第2版）关于抑郁的诊断标准，采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评定，>8分为抑郁症状，>20分为轻中度抑郁，>35分为重度抑郁。ADL采用Barthel指数评分，判断ADL能力缺陷，评分标准为：0～20分为极严重功能缺陷；25～45分为严重功能缺陷；50～70分为中度功能缺陷；75～95分为轻度功能缺陷；100分为ADL自理。CNFDS对脑卒中患者临床神经功能缺损程度进行评分，标准为31～45分为重型神经功能缺损；16～30分为中型神经功能缺损；0～15分为轻型神经功能缺损。
2.5 统计学分析
采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理。组内分析使用配对样本t检验；组间分析使用独立样本t检验。
3 结果
（1）HAMD评分比较，研究组经治疗4周后，HAMD评分均显著低于对照组（p<0.01），见表1。
表1 对照组与研究组干预前后HAMD评分（分，x ± s ）
组别 例数 干预前 干预4周后
对照组 20
研究组 20 26.3±2.1
27.1±1.3 22.2±1.8
13.1±1.1*
注：与对照组比较，研究组经干预治疗后HAMD评分明显降低，*P <0.01。
（2）神经功能缺损评分比较，研究组经治疗4周后，CNFDS明显低于对照组（p<0.01），神经功能缺损改善程度明显好于对照组，见表2。
表2 对照组与研究组干预前后CNFDS评分（分，x ± s ）
组别 例数 干预前 干预4周后
对照组 20
研究组 20 17.8±0.7
18.2±1.3 13.1±0.8
9.4±1.1*
注：与对照组比较，研究组经干预治疗后CNFDS评分明显降低，*P <0.01。
（3）ADL评分比较，研究组经治疗4周后，ADL评分明显高于对照组（p<0.01），功能缺陷程度明显改善，见表3。
表3 对照组与研究组干预前后ADL评分（分，x ± s ）
组别 例数 干预前 干预4周后
对照组 20 56.0±2.0 72.0±4.0
研究组 20 59.0±3.0 90.0±2.0*
注：与对照组比较，研究组经干预治疗后ADL评分明显升高，*P <0.01。
4 讨论
据我国近年的统计表明，脑卒中在死因顺位中居第2位，每年死于脑卒中者约100万，患者数约500万～600万，而幸存者中约3/4不同程度丧失劳动能力，重度致残率占40%以上。脑卒中的高致残率，对患者的心身打击巨大，加上脑部本身的损害对精神状态的影响，使脑卒中后抑郁有很高的发病率，发病率在30%～60%[5，6]，其占卒中后情绪反应的50%左右，且发病年龄越轻，症状越明显。脑卒中后抑郁症状主要表现为情绪低落、悲观厌世、阻滞、睡眠障碍、食纳下降等，这些症状会直接影响患者接受治疗和康复锻炼的主动性，从而造成康复困难和减慢生活能力的提高，近年来越来越多的研究已表明脑卒中后抑郁与再次发作卒中有着直接的关系，且二者可以相互影响，形成恶性循环。轻度抑郁以胃肠道、全身症状及迟钝等躯体焦虑为主，而中重度抑郁以情绪低落、悲观厌世为明显，脑卒中发病急剧，来势凶猛，而临床症状消失时却极其缓慢，患者失语不能与人交流，生活失去自理能力，从而导致情绪低落，意志消沉，缺乏积极向上的生活態度，病人由于失去信心，难以配合治疗和康复训练，严重影响患者神经功能的康复。因此，临床治疗脑卒中时必须同时重视与治疗出现的卒中后抑郁障碍。
抗抑郁治疗不但能提高卒中患者的生活质量，而且有助于卒中后神经功能的康复。现代临床认为，一旦诊断脑卒中后抑郁就应积极进行治疗，脑卒中发生后3～6个月是康复最佳时期，尤其在3个月内肢体功能恢复最明显，而PSD也发生于此期。因此，在应用药物治疗的同时早期支持性系统心理-康复干预[7]是必不可缺的辅助治疗措施，应贯穿于整个治疗过程。早期心理干预可通过系统心理干预，使患者转变不良认知，改善不良情绪，促使患者尽快缓解症状，提高生活质量，促进其人格成长发展。使患者以积极的态度面对疾病，树立自信心，能加强肢体功能锻炼。这一治疗符合生物-社会-心理模式。当患者处于良好情绪状态时，神经抑制解除，能提高患者对锻炼的积极主动性，促进神经传导通路的形成。此外，系统心理干预影响脑卒中患者康复治疗的机制，还可能通过神经-内分泌-免疫[8]等途径调节机体的潜能，以明显缓解患者抑郁状态。
参考文献：
[1] 杨杰华，等.焦虑-抑郁症对脑卒中患者功能康复的影响[J].中国康复医学杂志，2003，18（8）：489-491
[2] Spiegel D.Health caring：psychosocial support for patients with cancer.Cancer，1994，74（Suppl.）：1453-1457
[3] 中华神经科学会神经病学分会，神经外科学分会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.
[4] 张作记.行为医学量表手册[J].中国行为医学科学，2001，特刊：134-135
[5] 孙鼎明，等.卒中后抑郁诊断及量表的使用[J].中国卒中杂志，2007，2（11）：916-918
[6] 龙洁，等.卒中后抑郁状态的发生率及相关因素研究[J].中华精神科杂志，2001，34（3）：145-148
[7] 陈小江，等.心理和行为干预对脑卒中后痴呆患者认知功能障碍及肢体偏瘫康复的影响[J].广东医学，2006，27（5）：723-724.
[8] 温红娟.心理干预对改善脑卒中患者心身状况的研究[J].吉林大学，2007，（6）：101.