论文部分内容阅读
目的：复杂性眼外伤常有角巩膜穿孔伤、外伤性无虹膜、外伤性白内障、晶状体混浊及脱位、玻璃体大量出血、睫状体脱离,视网膜前、后膜及睫状膜形成、脉络膜破裂、出血或脱离、眼内异物和外伤性增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy,PVR), 合并睫状体脱离或眼内异物,如合并外伤性视网膜脱离(retinal detachment,RD)其病情复杂,治疗非常棘手,是致盲的主要眼病之一.复杂性眼外伤合并RD常伴有严重的外伤性PVR和前PVR,视网膜嵌顿、缺损、僵硬,视网膜下出血和增殖,外伤性视网膜巨大裂孔,玻璃体机化条素牵连,视网膜前、后膜及睫状膜形成.方法：术前详细检查包括视功能、眼压、裂隙灯显微,直、间接眼底镜、眼底照像、OCT、AB彩超；三面镜、UBM、mERG,X照片,必要时CT,MRI.玻璃体视网膜手术(vitreoretinal surgery,VRS)采用玻璃体切割或/晶状体切割、膜剥离、视网膜切开或切除、过氟化碳液体使用、眼内激光光凝、长效气体或硅油填充等.最新设备和技术包括微创玻璃体手术23G和25G,广角手术显微系统使用,优势小瞳孔、角膜瘢痕、屈光间质不清,广角镜分接触型和非接触型.ROLs全视网膜镜的应用(接触型)有BIOM(OMS800 OFFISS)免光导玻璃体手术系统：OFFISS,医生可双手操作,真正实现双手操作.照明光来自显微镜照明,可以照明整个术野,包括周边术野,眼内手术更加安全、高效.即使在小瞳孔状态下,内置立体调解器仍可以提供清晰、自然的立体图像.氙灯(吊顶灯)能够提供高亮度照明,特点广角照明,小切口玻切手术(23-gauge,25-gauge)双手完成复杂性手术.内窥镜可以看到眼内不可见结构晶体虹膜,悬韧带、睫状突,平坦部及视网膜下空间.临时性人工角膜的应用及玻璃体手术使用曲安奈德.对外伤性PVR术中关键是彻底的清除眼内增殖组织和视网膜下出血,剥除视网膜前膜和后膜,松解视网膜嵌顿,切除僵硬的视网膜.注意使用曲安奈德(Triamenolone),无虹膜人工晶体,人工角膜,瞳孔缝合,视网膜切开或切除等新技术处理好前PVR,眼内异物,角膜瘢痕,外伤性瞳孔扩大,无虹膜,睫状体脱离,脉络膜重度出血,和外伤性眼内炎,恢复眼球形态,改善视功能.前PVR常与睫状体、晶状体后囊或虹膜粘联紧密,术中仔细分离视网膜前膜,防止出血,仔细切除虹膜后机化膜组织.视网膜嵌顿时将嵌顿周围的增殖膜切净,沿嵌顿四周视网膜电凝止血,行松解性视网膜切开,使视网膜牵拉得到彻底解除,恢复视网膜与眼球壁正常对应关系.外伤感染性眼内炎伴RD炎静脉给予广谱抗生素,待玻璃体液培养后,根据药敏试验选用敏感药物.PVR复发是术后最严重并发症,术后PVR增殖,应及时再次VRS联合膜剥离,硅油下剥膜,吸除视网膜下的液体,采用眼内激光,补充硅油.手术并发症包括高眼压,低眼压,葡萄膜炎,脉络膜脱离,加强激素使用,视网膜出血,玻璃体积血,脉络膜出血,并发性白内障：行白内障手术.术后并发症包括视网膜前膜形成,取油时联合剥膜,硅油下剥膜术,VRS联合膜剥离,吸除视网膜下液体同时眼内激光,补充硅油.硅油取出后低眼压原因是术前睫状体损伤,视网膜大面积缺损,大范围松解性视网膜切开,严重脉络膜损伤.硅油取除后可致严重低眼压导致RD复发和眼球萎缩,应延长取油时间,局部增滴用糖皮质激素.回顾性分析采用VRS联合新技术治疗的复杂性外伤性合并RD84例84眼长期疗效.其中男72例,女12例.年龄4～ 57岁,平均年龄29.2±11.2岁.闭合性外伤23眼,开放性外伤61眼24眼合并眼内异物,合并外伤白内障46眼,晶状体脱位5眼,外伤性无虹膜3眼,虹膜缺损5眼,合并玻璃体出血46眼,睫状体脱离2眼,虹膜根部离断1眼,合并眼内炎9眼,巨大裂孔9眼,黄斑裂孔5眼.患者的RD时间从6h至2y,平均时间1.8±4.1mo.结果 追踪1～ 70mo(平均10.5Mo),视网膜复位77眼,部分复位5眼,失败2眼,有效率91.67％.视力提高58眼,占69.0％,0.01以上视力42眼,占50.0％,20限(23.8％)视力＞0.1.硅油填充的70只眼,1～20.4mo(平均6.63mo)后,50只眼行硅油取出,追踪3～64.7mo(平均9.12),48只视网膜复位,2只眼RD,重新VRS联合填充硅油,1只眼眼球萎缩.结果表明,采用VRS联合新技术能重建外伤眼球,RD复位,并可恢复视力.复杂性眼外伤合并RD,眼内填充首选硅油,维持眼内压,减少眼内出血,为再次手术创造条件本组硅硅油填充70眼,填充时间1～20.4mo(平均6.63mo),本组60眼行硅油取出,取油时间0.5-11月(平均5.11月)取油后追踪3～64.7mo(平均9.12mo).硅油一般在视网膜复位1～6mo取出严重病例取出硅油可造成眼球萎缩可延长取油时间,本组5只硅油依赖眼,18只限硅油填充均超过6月.影响手术后视力的因素与眼部损伤的程度有关,与RD后PVR的程度有关,与手术后的并发症及与手术技巧有关,与受伤性质和手术新技术有关,与术后黄斑前膜或瘢痕形成有关.