论文部分内容阅读
[目的]克服鼻咽癌调强放射治疗(intensity modulated radiotherapy,IMRT)中现行临床靶区(clinicaltarget,CTV)勾画标准的经验性和格式化缺陷,提出一个基于原发灶局部进展和颈部淋巴结转移规律的个体化CTV勾画策略,并评估其临床治疗结果。[材料与方法]从2009年12月至2012年2月连续收治病理确诊的初诊无转移鼻咽癌患者220例,给予以IMRT为主的综合治疗。Ⅰ期患者接受单纯IMRT,Ⅱ~ⅣB期患者给予同期化疗,加或不加诱导化疗/辅助化疗;所有化疗方案均以铂类药物为基础。所有患者均在靶区勾画时采用个体化CTV勾画策略。鼻咽原发灶的CTV分为CTV1和CTV2;CTV1为大体肿瘤体积(gross tumor volume,GTV)向前、上、下、双侧方向各外扩0.5~1.0cm及向后0.2~0.3cm的区域,须包括鼻咽的全部黏膜层。CTV2的勾画参照原发肿瘤的侵犯范围及周围解剖结构的受侵风险,进行个体化的设置。具体为:无论病灶单双侧及范围,均需包括双侧的高危解剖结构(高危解剖结构包括咽旁间隙、鼻腔后部、翼突、椎前肌、斜坡、岩尖、破裂孔和蝶骨基底部);然后在GTV侵犯途径上预防被侵犯结构的下游解剖结构(如破裂孔、卵圆孔、圆孔、斜坡或蝶窦受侵时均需预防照射海绵窦)。颈部的个体化CTV通过对颈部淋巴引流区的选择性照射实现;具体为:无论有无淋巴结转移,均需包括双侧咽后淋巴结区域,双颈Ⅱ、Ⅲ、VA区;然后根据实际淋巴结转移情况预防照射1~2个颈部淋巴结引流区。生存分析采用Kaplan-Meier法;急性及晚期放疗毒性反应评价采用RTOG/EORTC急性/晚期放射并发症评价标准。[结果]在220例患者中,男性167例(75.9%),女性53例(24.1%);分期分布为:Ⅰ期,10例(4.5%);Ⅱ期,44例(20.0%);Ⅲ期,88例(40.0%);ⅣA~ⅣB期,78例(35.5%)。188例(85.5%)患者接受了化疗。中位随访时间为38.5(1.3~57.2)个月,11例患者发生局部复发,6例区域复发,18例远处转移,13例死亡。实际的3年无局部复发生存率为94.3%,无区域复发生存率为97.6%,无远处转移生存率为91.2%,无病生存率为87.3%,总生存率为95.2c%。局部区域复发的中位时间为23.6(4.5~34.3)个月;11例局部复发患者中10例为野内复发,1例为边缘性复发,无野外复发;6例区域复发患者中5例为野内复发,1例为野外复发(ⅠA及ⅠB区),无下颈部淋巴结复发。全组患者表现出很好的治疗耐受性,3级及以上急性黏膜炎、放射性皮炎和口干的发生率分别为27.6%(61/220),3.6%(8/220)和0;1年后0级、1级、2级及3级口干的发生率分别为27.6%(60/217),63.6%(138/217),8.3%(18/217)和0.46%(1/217)。6.4%(14/218)的患者发生放射性颞叶损伤,32.5%(71/218)的患者发生听力下降。[结论]在初治鼻咽癌患者调强放射治疗中采用个体化CTV达到了很好的局部和区域控制率,急性及晚期毒性反应可耐受。个体化CTV有望能够有效地避免漏照或不必要的照射,从而提高肿瘤治疗比。该个体化CTV策略值得进一步优化。