目的:我国古代医家早在《黄帝内径》(以下简称《内经》)中就有对"骨痿"这一疾病的认识及辨治,后世得以继承发展,现代医家多认为肾性骨病属于中医学"骨痿"的范畴,肾性骨病(Renal osteodystrophy:ROD)为慢性肾脏病常见并发症之一,以骨痛、骨折、骨变形为临床表现。进入透析阶段,肾性骨病发病率可达100%。2012年,改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)颁布并更新了适用于全球的慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱(Chronic kidney disease—mineral and bone disorder:CKD-MBD)的诊断、评估、预防、治疗的临床实践指南,这进一步提示了肾性骨病(ROD)在世界范围内受到广泛重视与共识。此外,骨结核、骨质疏松症因与"骨痿"证侯相似,现代医家亦有将二者归为"骨痿"范畴。中医学结合历代医家经验,在治疗骨痿方面具有自身特点。本文通过整理古今医家辨治骨痿特点做一综述,希望为骨痿的病因病机及辨证论治提供借鉴和参考。方法:本文通过整理古今医家辨治骨痿特点做一综述,希望为骨痿的病因病机及辨证论治提供借鉴和参考。t:normal;fontsize:14.0000pt;mso-font-kerning:1.0000pt;">肾性骨病(Renal osteodystrophy:ROD)为慢性肾脏病常见并发症之一,以骨痛、骨折、骨变形为临床表现。进入透析阶段,肾性骨病发病率可达100%。2012年,改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)颁布并更新了适用于全球的慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱(Chronic kidney disease—mineral and bone disorder:CKD-MBD)的诊断、评估、预防、治疗的临床实践指南,这进一步提示了肾性骨病(ROD)在世界范围内受到广泛重视与共识。此外,骨结核、骨质疏松症因与"骨痿"证侯相似,现代医家亦有将二者归为"骨痿"范畴。中医学结合历代医家经验,在治疗骨痿方面具有自身特点。本文通过整理古今医家辨治骨痿特点做一综述,希望为骨痿的病因病机及辨证论治提供借鉴和参考。结果:1.1古代医家看待骨痿病因病机1.1.1谿谷属骨与肾气热《素问·阴阳应象大论》:"谿谷属骨"。《素问·气交变大论》载"水不及……其病内舍腰脊骨髓,外在谿谷踹膝。"唐·王冰曰:"八谿,谓肘、膝、腕也。如是气血筋脉互有盛衰。故为朝夕矣。"清·张志聪著《黄帝内经素问集注》:"肾主骨,大寒留于谿谷,谿谷属骨,运气与脏气相合而为病也"。又有《素问·痿论》载:"肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿……有所远行劳倦,逢大热而渴,渴则阳气内伐……今水不胜火,则骨枯而髓虚,故足不任身,发为骨痿"。综上,多数古代医家认为骨痿病因病机为机体过劳又逢邪热,致津伤气耗、累及肾精骨髓所致。其中谿谷为邪气传变的途径,与骨痿形成密切相关。1.1.2脾胃虚弱,肾失所养《灵枢·邪客篇》:"脾有邪,其气流于两髀……皆机关之室,其气质所过,血络之所游。"《素问·太阴阳明论》曰:"今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉。"《脾胃论》:"脾病则下流于肾,……则肾乏无力,是为骨蚀,令人骨髓空虚,足不能履也。"《医宗必读·痿》曰:"阳明虚则血气少,不能润养宗筋,故弛纵,宗筋纵则带脉不能收引,故足痿不用。"古代医家治痿均极为重视胃气,如《辨证录·痿门》:"胃气一生,而津液自润,自能灌注肾精,分养骨髓矣。[1]"《难经·十四难》强调肾虚骨痿:"然,足少阴气绝,即骨枯。少阴者,肾脉也。"《儒门事亲》:"痿之为状,两足痿弱,不能行用。由肾水不能胜心火,……肾主两足,故骨髓衰竭,由使内太过而致。"可见,古代医家多认为骨痿由阳明气血衰减和肾失充养所致。1.2现代医家看待骨痿的病因病机1.2.1邪犯谿谷,耗肾伤骨学者刘斌、董福慧[2-4]认为谿谷是连属骨肉、外达体表的重要部位,气血精微灌注于谿谷,由此充养骨髓。同时指出邪气侵袭机体,若胃、肾二经,冲脉或脏腑气血衰弱均可使谿谷灌注骨髓乏源,易致骨痿的形成。1.2.2肾虚为本,兼夹实邪刘世巍[5-7]等认为骨痿病机由"关格"发展而来,以精血虚亏和肾阳虚衰为本,水湿、浊毒、瘀血为标。陈晛,李祥炜,何立群[8]认为骨痿为气余成火,火邪犯骨;脾肾两虚,成骨乏源所致。李良、刘南梅[9]认为骨痿病机为脾肾亏虚,浊邪耗伤气血,气滞血瘀,筋络不通所致。可见,现代医家多认为骨痿以肾虚为本,兼夹痰瘀湿毒实邪、日久累及其他脏腑所致。2骨痿辨证论治2.1古代医家辨治骨痿2.1.1独取阳明,针药并用骨痿为痿证中的一种。《素问·痿论篇》载:"治痿者独取阳明……故阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也",骨痿以"腰脊不举"和"足不任身"为特点,治以调理阳明经脉、疏导邪气,辩虚实、合阴阳为针刺取穴原则。《灵枢·决气篇》载:"谷入气满,淖泽注于骨",即脾胃之气滋润骨髓之意,这也佐证了《素问》治痿独取阳明的治则。药物治疗上,《圣济总录·肾脏虚损骨痿赢瘦》中以石斛饮方、肉苁蓉丸治疗骨痿。李东垣《脾胃论》载:"故《下经》曰:骨痿者,生于大热也,此湿热成痿,令人骨乏无力,故治痿独取阳明[10]"。上文表明,古代医家治疗骨痿极为重视阳明气机,以针药并用为特点取得可观疗效。2.1.2益气活血,滋阴补阳宋代·《圣济总录》用鹿茸丸方、巴戟天丸方、补骨脂丸方,滋补精血阴阳,皆可用治肾虚骨痿之证[11]。清·王清任在《医林改错》中主张治痿当益气活血,认为"气充则血行",创补阳还五汤,重用黄芪补脾胃之气,桃红、地龙等活血化瘀以使气血通利、骨肉得养[12]。《寿世保元》治疗骨痿以泻火滋阴益肾为法,以六味丸加黄柏、知母为方。可见,古代后世医家治疗骨痿逐渐转为以益气活血,滋阴补阳为主。2.2现代医家辨治骨痿2.2.1补肾健脾,活血泄浊现代医家多认为肾性骨病属于中医学"骨痿"的范畴。黄春林[13]等以饮食限磷,健脾、补肾活血,通腑泄浊为法治疗肾性骨病,自创内服方(杜仲、续断、牛膝、龟板、生地、大黄等药)。治疗后患者iPTH及血磷值均有不同程度下降。田辉、肖燕芳[14]将60例ROD患者平均随机分为两组,对照组给予血液透析、常规西医治疗;治疗组在此基础上加用强骨益肾颗粒(巴戟天、淫羊藿、熟地、大黄、牛膝等)。发现治疗组iPTH、血P、BAP数值较对照组降低更明显(P<0.05)。说明以补肾健脾,活血泄浊法治疗肾性骨病疗效值得肯定。2.2.2疏利邪气,补肾健骨骨质疏松症以骨密度减低、骨痛、骨折为特征,亦被现代医家归为"骨痿"范畴。胡志俊[15]等将其分为实、虚二证,实证即瘀血阻络证;虚症分肾虚、脾肾两虚、肝肾阴虚证三类。刘永臣[16]用柴胡桂枝汤治疗一老年女患,骨质疏松达十余年伴压缩性骨折,治疗两周后肢体运动基本正常。吴氏[17]等用仙灵骨葆治疗绝经后骨质疏松症妇女,骨密度、血胰岛素样生长因子-1(IGF-1)、血骨钙素(BGP)均增高。可见治疗骨质疏松症采用疏利邪气,补肾健骨法取得一定效果。2.2.3温阳补肾,化痰散瘀骨结核以感染结核分歧杆菌、骨质破坏、易形成脓肿破溃为特征。杨国强[18]等用阳和汤治疗骨结核患者32例,结果显示,阳和汤组治疗好转率93.3%显著高于单纯西药组68.6%,且阳和汤组住院时间缩短(P<0.05)。结论:综上,古代医家治疗骨痿多以"治痿者独取阳明"为法,以针刺及方药并用为治疗特点,疏邪使邪气不内传,调中使肾气骨髓得养,做到防治兼顾。至明清以后,以朱丹溪、王清任为代表,各自从滋肾阴、补肾活血方面立论,治疗骨痿取得一定优势。现代医家多将肾性骨病、骨质疏松症及骨结核归为"骨痿",骨痿病种有所丰富并且随着肾脏替代治疗及现代人饮食结构、平均寿命普遍延长等特点,在治疗骨痿病程中易产生诸多合并症。故现代医家多认为骨痿以肾虚为本,脾肾阳虚多见,兼夹痰瘀湿毒,日久可累及其他脏腑。临床用药多以补肾健脾、活血壮骨、泄浊排毒为治疗原则。卢勇、高振[20]整理历代医家治疗骨痿的用药及计量,方药共155首,药物180余种,用药频次、归经、药性、药味出现最多的分别是牛膝、熟地等;肾经;温、平;甘。其他高频用药有甘草、防风、人参、白芍、桂枝、黄芪等。可见历代医家治疗骨痿用药以胃、肾二经为主。本文希望通过总结古、今医家辨治"骨痿"的经验,对现代医家治疗肾性骨病、骨质疏松症及骨结核病起到一定参考。"重视脾胃,针药防治"与"补肾健脾,活血泄浊"二者互不矛盾,各有优势,具体用药还需辨证论治。"独取阳明"及"谿谷"理论治疗骨痿或可重新受到现代医家的关注,这对今后临床辨证用药及提供治疗新思路起到重要影响。