目的：为避免影响手术病患照护的安全、手术医师判读病理报告的时间及疾病治疗方针，本项目旨在降低手术时取下病理之送检缺失比率.方法：本个案医院手术室于2007年1月至4月，利用查检表核对病理科退件病理检体，平均每月共23.75件，占病理总送件数之3.2％.分析造成送检缺失之主要原因为：病理送检委托单未写或填写者记录不完整占63％.病理送检委托单张者遗失占17％及其它原因占20％.自2007年8月1日起，经实施四个月之解决办法，包括：1.请各科总医师督促及查核住院医师、实习医师、手术助手完成病理委托单之填写，并举办相关人员在职教育训练及各科部协调会议上倡导相关工作规则；2.订定住院及门诊病患术后手术病理送检标准流程；3.厘清送检缺失问题病理之责任归属；4重整手术病理检体处理设备及暂存流程位置等.