[目的]1、探讨18F-FDG PET/CT显像对不明原因腹腔积液患者腹膜转移的诊断价值；2、探讨18F-FDG PET/CT显像对腹膜转移患者寻找原发灶的临床应用价值。[材料与方法]1、研究对象1.1对照组：选取2009年9月份30例经临床查体、X线、B超、血清肿瘤标志物等系统检查未见异常的健康查体者,分析正常的18F-FDG PET/CT图像表现。1.2腹腔积液组：回顾性分析因不明原因腹腔积液入院的初诊患者70例,男40例,女30例,年龄介于23～79岁,平均年龄为57.3岁。所有患者均行PET/CT显像、血清肿瘤标志物检查和腹水细胞学检查。48例腹膜转移引起的恶性积液患者,恶性肿瘤腹膜转移经手术、腹腔镜、穿刺活检或腹水细胞学检查确诊；肿瘤原发灶经手术、腹腔镜、穿刺活检、胃镜或肠镜活检组织病理学检查确诊。22例良性积液患者,9例经手术或腹腔镜探查确诊,其余13例经多种影像学及临床随访确定,随访时间均大于6个月。2、主要仪器与显像剂Discovery LS PET/CT scanner、加速器PETtracer、化学合成模块TracerlabF-X F-N系统均购自美国GE公司,18F-FDG通过模块自动合成,放化纯度>95%。3、显像方法及条件受检者空腹6h以上,扫描前1h口服质量分数为1.5%泛影葡胺600m,扫描前5min再口服200ml;平静状态下通用三通管经手背静脉注射18F-FDG 5.5 MBq/kg,随后在暗室内静卧1h左右,排尿后行PET/CT显像。显像包括CT平扫及PET发射扫描,扫描范围为从股骨中段至颅顶,6～8个床位,CT扫描条件为电压140kV、电流160mA、螺距0.75、球管单圈旋转时间为0.8s、层厚为5mm;发射扫描每床位4分钟。对怀疑有胃肠道病变患者因胃肠道生理性浓聚而影响诊断的患者行延迟显像以明确诊断。4、图像重建及融合PET图像重建采用有序子集最大期望值迭代法(OS-EM),图像衰减校正采用CT扫描数据。CT采用标准法重建,重建层厚均为4.25mm,将PET和CT图像传送到Xeleris工作站,进行帧对帧图像对位融合显示。5、图像分析及诊断标准图像经帧对帧融合分析,PET/CT和单独CT图像分别经2位有PET／CT诊断经验和2位有影像诊断经验的高年资医师独立阅片,在了解简单病史的情况下,根据各自影像的不同而撰写诊断报告。PET/CT诊断腹膜转移的标准为：(1)腹腔内放射性浓聚影位于腹膜上,CT在相应部位见腹膜增厚或结节、肿块等形态学改变；(2)在排除胃肠道生理性浓聚可能性的前提下,对于明确存在腹膜上放射性异常而CT在相应部位未见腹膜增厚或结节、肿块等形态学改变者,腹膜转移的诊断经综合临床资料后进行确定；(3)CT于腹膜上发现明显形态改变,符合CT诊断腹膜转移的标准,PET即使未发现异常浓聚影,也考虑为腹膜转移。CT诊断腹膜转移的标准为：①腹水；②网膜和肠系膜改变,包括网膜及系膜出现污垢状、结节状或饼状软组织影；③肠系膜纠集；④腹膜增厚,包括肝周、膈下、腹腔前、侧壁腹膜的增厚；⑤腹腔内局限性积液；⑥小肠壁增厚和肠管移位。6、半定量分析病灶经2位有PET/CT诊断经验的高年资医师目测确认,采用感兴趣区(ROI)技术,由计算机计算标准摄取值(Standardized Uptake Value SUV),取最大值(SUVmax). ROI位置的确定和勾画：①腹膜上有放射性异常浓聚影者,ROI置于浓聚程度最高处；②腹膜上未见放射性异常浓聚影,而CT上可见形态学改变,在CT形态改变最明显处画ROI,然后将其拷贝到PET相应部位测量其SUV;③PET和CT均未见异常,在CT上确认肠系膜或大网膜的位置画ROI,然后将其拷贝到PET相应部位测量其SUV。ROI取大小为4x4 pixels的圆形感兴趣区。7、统计方法统计学处理采用SPSS13.0统计处理软件,SUV数据以均数±标准差(X±S)表示。无腹膜转移与腹膜转移两组间腹膜SUV的比较采用两样本t检验；PET/CT、同机平扫CT及腹水细胞学检查在腹膜转移及原发灶诊断中诊断效能的比较采用McNemar’s检验(配对四格表资料的x2检验)；PET、同机CT、腹水细胞学与最终确诊结果的吻合度检验用Kappa检验,Kappa值小于0.4表示吻合度较弱、0.4～0.7表示吻合度一般、大于0.7表示吻合度较强；所有统计学检验,均以P≤0.05认为差异有统计学意义。[结果]1.对照组对照组30例。脑实质18F-FDG明显高摄取,灰质高于白质,大脑及小脑左右侧放射性分布对称。肾及肾盂、输尿管、膀胱内尿液放射性浓聚程度高。肝、脾及骨髓呈轻度摄取。部分受检者扁桃腺、舌下腺可见明显浓聚。双侧乳腺组织可呈轻度浓聚。双肺放射性分布较低而均匀。胸廓左右对称,纵隔大血管及心血池放射性分布高于双肺实质。部分病例左室心肌出现放射性明显浓聚,部分不显影。胆囊、胰腺处无放射性浓聚。腹部结直肠及小肠呈浓淡不一的条状影,形态规则。腹部大网膜、肠系膜及其他部位腹膜均未见放射性分布。CT均未见异常软组织肿块和腹膜增厚。2.腹腔积液组2.1腹膜转移的诊断腹腔积液患者70例,经手术、腹膜活检或腹水细胞学检查证实,48例为腹膜转移癌引起的恶性积液,22例为良性积液,两组腹膜的SUV分别为6.08±3.92和2.66±1.74,具有显著性差异(t=-5.063, P=0.000)。PET/CT诊断45例为恶性积液,其中2例为假阳性,另有5例恶性积液被误诊为良性积液,PET/CT诊断腹膜转移的灵敏度、特异性和准确性分别为89.6%、90.9%和90.0%；同机CT诊断27例为腹膜转移,后经随访证实23例为腹膜转移,另4例为结核性腹膜炎,腹膜转移灶48例中,CT假阴性25例。CT准确诊断18例为良性腹腔积液。CT诊断腹膜转移的灵敏度、特异度和准确性分别为47.9%、81.8%和58.6%。经配对计数资料的x2检验,PET/CT与同机CT的诊断腹膜转移的灵敏度有显著性差异(89.6% vs.47.9%,χ2=14.286, P=0.000)。腹膜转移患者48例和无腹膜转移患者22例的腹膜SUV分别为6.08±3.92和2.66±1.74,两样本t检验结果显示,两组腹膜SUV的差异具有统计学意义(t=-5.063, P=0.000)。腹腔积液患者70例在PET/CT检查前行腹水细胞学检查,仅21例在腹水中见癌细胞,其余患者细胞学检查均为阴性,腹水细胞学对腹膜转移诊断的灵敏度、特异性和准确性分别为43.8%、100%和61.4%；经配对计数资料的x2检验,PET/CT与细胞学检查的对腹膜转移的诊断灵敏度有显著性差异(89.6% vs. 43.8%,χ2=13.885, P=0.000)。分别将PET、同机CT、腹水细胞学检查结果与最后诊断结果做吻合度检验,结果显示：PET/CT检查结果与最后诊断结果吻合度较强(Kappa=0.776, P=0.000),同机CT结果与最后诊断结果吻合度较弱(Kappa=0.236, P=0.018),腹水细胞学检查与最后诊断结果吻合度较弱(Kappa=0.328, P=0.000)。2.2原发灶的诊断腹膜转移患者48例,其中42例原发灶综合手术、腹腔镜、肝脏穿刺活检、胃镜或肠镜活检组织病理学检查结果而明确诊断,另6例虽经手术、腹腔镜检查及其他诊断手段仍无法明确肿瘤原发病灶。明确有原发灶的42例患者中,PET/CT准确检出原发灶38例,4例PET/CT未找到原发灶,这4例原发灶分别是胃印戒细胞癌2例、盲肠低分化腺癌含印戒细胞癌1例和左侧睾丸恶性混合性生殖细胞肿瘤1例,PET/CT对腹膜转移原发灶的检出率为79.2%,与临床综合多种检查手段对原发灶的检出率相近(79.2% vs.87.5%, x2=2.250, P=0.125)。同机CT检测出23例腹膜转移的原发灶,检出率为54.8%,经配对计数资料的x2检验,PET/CT对原发灶的检出率高于同机CT,二者的差异有统计学意义(79.2% vs.54.8%,χ2=9.389, P=0.000)2.3腹膜转移的好发部位2.3.1在PET／CT图像上,腹膜转移表现为结节状、团块状或弥漫性异常浓聚影,好发部位依次是大网膜(81.3%)、肠系膜(66.7%)、膀胱直肠(或子宫)陷凹(50.0%)、盆腔其他部位腹膜(33.3%)、右结肠旁沟(27.1%)、右膈下间隙(20.8%),左侧腹壁和前腹壁腹膜(8.3%)、左结肠旁沟及右肠系膜窦少见(分别为6.3%和4.2%)。2.3.2不同肿瘤腹膜转移的好发部位胃癌腹膜转移好发部位为大网膜,其次是肠系膜；卵巢癌好发于大网膜,其次是直肠膀胱(子宫)陷凹；结肠癌和肝癌的好发部位有大网膜、肠系膜、直肠膀胱(或子宫)陷凹。[结论]1、18F-FDG PET/CT显像对不明原因腹腔积液患者腹膜转移诊断具有重要临床应用价值,可用于不明原因腹腔积液的良恶性鉴别诊断。2、恶性肿瘤的原发灶与转移灶对18F-FDG具有相似的代谢特性,PET/CT全身显像可全面显示肿瘤的分布状况,对于寻找腹膜转移患者的恶性肿瘤原发灶具有明显的优势。3、部分粘液腺癌和印戒细胞癌18F-FDG PET/CT显像易出现假阴性,而结核性腹膜炎易出现假阳性,应当密切结合临床综合分析,排除干扰。