目的：探讨临床药师对肾功能不全老年患者的个体化药学监护。方法：通过对1例因"左上臂外伤后疼痛伴活动受限5小时"入院，诊断为左肱骨干粉碎骨折，并伴发高血压、糖尿病、重度骨质疏松的重症老年女性，从入院至出院的密切药学监护的思考、干预和用药宣教展开讨论。患者入院后，药师积极与患者、患者家属及经治医生进行良好的沟通，充分了解患者的身体状况和现病史、用药史、过敏史等情况；在患者在院期间每日参与医生的查房和进行单独的药学查房，密切关注患者的病情变化、各项检验指标和检查结果，以利于对药物安全性和有效性的观察；当药物治疗效果不佳时，仔细分析患者的病情和权衡药物的利弊，积极与临床沟通，对药物治疗方案的调整起到积极作用；对并对护士进行滴速、胰岛素注射注意事项等交代。经过28天的抗感染治疗、容量平衡治疗和营养支持治疗后，患者血象、电解质正常，肾功能稳定后，回到骨科病房。结果：临床药师通过对患者的年龄特点、原发及伴发疾病的进展和药物特点等展开药学监护，成功参与了此病例的治疗方案的制定和调整。结论：临床药师可以通过与医生和患者取得良好沟通，运用扎实的临床及药物知识进行药学监护，参与临床药物治疗。