<正> 2001年10月15日,山东省滨州市某实验小学3—4年级112名学生,集体饮用袋装牛奶后,58人发生食物中毒,发病率为51.79%。现场调查发现,车间卫生状况较差,工作人员进入车间无消毒措施,牛奶生产过程中消毒缸压力指示表出现故障,操作人员通过观察消毒缸内冒出的蒸气量大小推测是否达到消毒温度。临床特点:主要表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、头晕、头痛等。腹痛剧烈,多呈脐周围部阵发性剧烈绞痛。腹泻为水样便,一日4—10次以上。体温在37.—39。C之间。潜伏期一般在60—120分钟。经治疗,56人在24小时内恢复,2人于2日痊愈,无死亡病例。实验室检验结果:现场采集的牛奶样品,细菌总数为2.0×106cfu/ml,超标199倍;大肠菌群为1.1×106个/100ml,超标27499倍;变形杆菌培养分离阳性,生化鉴别为普通变形杆菌,计数为3.0×104cfu/ml。未检出肠道致病菌、致病性球菌及蜡样芽胞杆菌。酸度为30—35。T。采集4名中毒患者发病期和恢复期血清与牛奶样品中分离出的普通变形杆菌作试管凝集试验,发病期血清凝集效价在1:10以下,恢复期血清凝集