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目的 了解手术器械移交供应室进行集中清洗消毒处理的工作过程中存在的影响因素,探讨可行、有效的应对措施.方法 采用QCC品管工具进行PDCA管理,手术室与供应室一级质控体系加强沟通与检查力度,使质量控制落实到人,达到持续质量改进.结果 未进行工作改善之前的器械缺失率是1.7%,进行工作改善后,降低器械缺失率为0.48%.