95起护理不良事件原因分析及管理对策探讨

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目的通过护理不良事件的成因分析,探讨如何有效规避护理不良事件的发生,为提高患者安全管理而制定相应防范措施,并为减少护理不良事件提供临床管理依据。方法回顾我院(三级甲等综合医院)2012~2014年上报的95起护理不良事件,并对其进行分类、发生原因、科室分布及时间特点进行分析研究结果护理不良事件前五位分别是:二次重复采血、跌倒、给药错误、药物渗漏、遗漏治疗,其主要原因是:环节查对不严、安全防范关口前移管理不足,一周内发生护理不良事件高峰时段多为晚、夜班及周末或节假日。结论护士在工作中必须严格执行查对制度,并主动而自觉地将安全防范关口前移,护理管理者应针对性实施相关培训及指导,并将其效果追踪纳入专项常态化管理,以有效降低护理不良事件的发生。
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