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摘要：目的 探讨腔内介入治疗髂静脉受压综合征（IVCS）的疗效及应用价值。方法 对2010 年11月～2013 年12 月我科收治行腔内介入治疗的 76 例 IVCS 患者临床资料行回顾性分析。结果 68 例（89.5%）行髂静脉球囊扩张联合支架植入术，8 例（10.5%）行髂静脉球囊扩张术。术中及术后无严重并发症发生。平均随访11.5（6～24）个月，治疗后第 12 个月髂静脉通畅率为 100%，溃疡愈合率为 86.3%，下肢肿胀缓解率为 77.6%。结论 腔内介入治疗是一种安全、有效的治疗IVCS方法，值得推广。
关键词：髂静脉受压综合征；球囊；支架；腔内治疗
【Abstract】 Objective To investigate the endovascular treatment of iliac vein compression syndrome and its clinical effect.Methods From Nov.2010 to Dec.2013，the clinical data of 76 patients with IVCS treated using interventional therapy at our department were retrospectively reviewed.Results Balloon dilatation and stenting in iliac veins were performed in 68 patients（89.5%），and simple balloon dilatation in 8 patients（10.5%）.No severe complications happened intra- or post-operatively.During a mean follow-up of 11.5 months（6～24months），the patency of treated iliac veins was 100% at 12-month after therapy.And relief rate of swelling legs and the healing rate of active ulcerations were 77.6% and 86.3%，respectively. Conclusion The interventional therapy for IVCS is minimal invasive，safe and effective，and it is worth popularization.
【Key words】 Iliac vein compression syndrome；Balloon；Stent；Interventional therapy
髂靜脉受压综合征（iliac vein compressionsyndrome，IVCS）是指髂静脉及其分支回流障碍后出现的一系列症候群，根据首次命名该病的学者姓名，又称Cockett 综合征[1]，也有学者称之为May-Thurner 综合征[2]。通常有下肢浅静脉曲张、肿胀、色素沉着、溃疡等下肢慢性静脉功能不全（CVI）的临床表现，甚至下肢深静脉血栓形成（DVT），并后期演变为深静脉血栓形成后遗症（PTS）。严重影响患者生活质量，我们自2010年11月—2013年12月，共对76例患者行腔内介入治疗，效果满意，本研究回顾性分析该类患者的临床资料，现报告如下：
1 资料与方法
1·1 临床资料
本组76例患者均为左下肢病变，男性36例，女性40例，年龄23～81岁，平均51.3岁。发病时间6个月～32年，平均17.2年。其中单纯左下肢静脉曲张9例，单纯慢性肢体肿胀34例，左下肢静脉曲张伴小腿皮肤色素沉着15例，伴慢性溃疡18例。
1·2 诊断方法
全组病例均行下肢静脉顺行造影，造影前根据患者病情予以盆腔超声或CT排除血管周围占位病变者。所研究病例DSA表现均为左侧髂静脉受压，其中完全性节段性闭塞29例；节段性狭窄47例，患者盆腔均有大量侧支代偿血管形成。
1·3 治疗方法
患者平卧位局麻后，行患侧股静脉穿刺插管，置入导管鞘，肝素盐水冲洗后顺鞘推入造影剂，行髂静脉数字减影血管造影（DSA）明确其受压部位、局部血管狭窄程度、髂总及下腔静脉情况，测定患者病变血管长短及口径。
顺导管鞘置入泥鳅导丝，透视下将泥鳅导丝通过狭窄段送至下腔静脉内，见导丝头端进入下腔静脉，顺导丝置入合适口径球囊，以造影剂缓慢充盈球囊，反复充盈球囊扩张至无缺损后抽出造影剂。撤出球囊，保留导丝，更换导送鞘，顺导丝置入支架。快速推注造影剂造影，见髂静脉通畅，无明显局限性狭窄，无造影剂外渗，支架膨胀良好后完毕。
2 结果：
2.1 手术结果
68 例（89.5%，68/76）患者行球囊扩张术联合支架植入术，8 例（10.5%，8/76）行单纯球囊扩张术。所用扩张球囊直径为 5～16（平均12.3）mm，长度40～80（平均47.4）mm。所用支架直径 7～18（平均14.7）mm，长度 40～90（平均63.7）mm。采用 BARD 支架 52 枚（BCR公司，美 国）；Smart control 支架（Cordis 公司，美国）2 枚；先健Z型支架（先健科技，中国深圳）14枚。行单纯球囊扩张术的 8 例患者中有 7 例球扩后血管即通畅良好，未见明显回缩，另 1 例由于正常段髂静脉直径大于20mm，无合适支架而单纯球扩。
2.2 围手术期结果
全组无下肢肿胀及血栓形成，无穿刺点出血，无死亡病例，无严重并发症发生。 2.3 随访结果
术后平均随访时间 11.5（6～17）个月。术后第6个月复查髂静脉通畅率及溃疡愈合率皆为100%、患肢肿胀缓解率为 89.4%；术后第12个月复查髂静脉通畅率为 100%、溃疡愈合率为86.3%，患肢肿胀缓解率为77.6%。随访患者无 DVT 再发及其他介入治疗相关并发症发生。
3 讨论
IVCS 的发病率文献报道不一，Titus等[3]报道髂总静脉受压的发生率为21% ～32%。Enden等报道普通人群中有不同程度髂静脉受压情况的比例约 84%[4]。绝大多数患者为左下肢受累，右下肢极少。这与人体血管走形有很大关系。解剖上右髂总静脉汇入下腔静脉角度极小，而左髂总静脉从骨盆左侧呈平斜角，汇入下腔静脉。腹主动脉自腰椎左前旁下行后分出左、右髂总动脉，而后者则跨越在左髂总静脉的前方向骨盆右下方延伸。导致左髂总静脉在右髂总动脉和前凸腰椎的挤压中生存，因此左髂总静脉容易受压损伤。
临床上，IVCS 未引起足够的重视，多数是在下肢深静脉血栓形成后才得以诊断。对于长期静脉高压产生的慢性静脉功能不全与原发性静脉功能不全较难鉴别。尤其女性患者下肢肿胀、小腹胀痛、月经量过多等较严重的回流受阻并发症。如果对IVCS没有足够的认识或重视不足，很容易误诊[5]。我们的研究建议对于急性下肢静脉血栓和下肢浅静脉曲张的患者，临床中要考虑到 IVCS 的可能性，因为据文献证明当髂静脉狭窄程度达到或超过正常静脉腔直径的 50%时，静脉血栓形成的几率将很大[6]。在下肢静脉检查中更不能忽視下腔静脉及其属支的检查。90% IVCS通过造影能明确诊断[7]。盆腔及下肢CT能分辨出血管、骨骼和软组织的相互关系，利用CT三维重建技术，还能排除因异位肾、腹膜后血肿、盆腔占位肿瘤病变等。CT 以及 MR检查对排除这些占位病变意义重大，但CT 或 MR检查呈阴性并不能完全排除 ICS[8]，但腔内血管造影仍是诊断下肢 IVCS 的金标准。
血管病变区域准确定位是手术先决要素，我们经验是术前造影明确受压血管程度、下腔静脉开口起始段，必要时可于对侧髂静脉置一猪尾导管与患侧鞘同时造影确定。支架的定位应以上端为准，支架置入前应造影明确开口的位置，以免支架进入腔静脉过深，而对对侧血流影响甚至形成血栓。该研究病历中均行下肢静脉顺行造影，造影前根据患者病情予以盆腔超声或CT检查，其中排查出盆腔肿瘤占位2例，因此对于以下肢肿胀为首发表现的肿瘤病变我们应予以警惕。
在对支架的选择中，我们研究病历中主要分网状支架和Z型支架，网状支架优点在于良好的纵向顺应性和柔韧性，放置过程中定位较准确，但径向扩张力力较弱，对受压及其严重的血管需借助球囊后扩确保贴壁，并且由于网孔较小，有可能阻塞血管分支；Z型支架网孔较大，不易造成血管分支开口处阻塞，径向支撑力强，无短缩现象，但释放时具有前跃现象，定位不容易控制，并且柔韧性较差，容易刺破血管。因此我们认为需根据患者血管受压位置及受压狭窄情况合适选择，研究病历中14例采用Z型支架就是基于患者受压位置较高，为避免分叉处堵塞而选用。支架大小选择应考虑其直径比髂总静脉宽 10%～15%为度，并能完全覆盖狭窄段，支架定位时应使支架近端 5～10mm 置入下腔静脉，这样可使支架近端与管壁贴合更加牢固，避免术后支架移位；支架远端应越过狭窄段。对于由于病变血管较长以及远端静脉代偿性扩张严重的患者，应选择长支架，支架远端固定于髂外静脉，但长支架要求顺应性更好，一般选用网状支架。
总之，随着医疗技术发展，IVCS的诊断已不存在难题，治疗方面由于 IVCS 腔内治疗手段不断丰富及广泛开展，相比于传统外科手术和保守治疗来说，更符合人体的正常生理解剖结构，可有效维持髂静脉长期通畅，具有良好的临床应用价值。当然术后定期监测凝血功能，科学规范化的抗凝治疗，以及及局部定期影像复检也是保障治疗远期效果的必须手段。
参考文献：
[1]Meng QY，Li XQ，Qian AM，et al.Endovascular treatment of iliac vein compression syndrome[J].Chin Med J（Engl），2011，124：3281-3284.
[2]Canales JF，Krajcer Z.Intravascular ultrasound guidance in treating May-Thurner Syndrome[J].Tex Heart Inst J，2010，37：496-497.
[3]Titus JM，Moise MA，Bena J，et al.Iliofemoral stenting for venous occlusive disease[J].J Vasc Surg，2011，53：706-712.
[4]Tone Enden，Ylva Haig，Nils-Einar Klow，et al.Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis（the CaVent study）：a randomised controlled trial[J].Lancet，2012，379：31-38.
[5]中华医学会放射学分会介入学组.下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识[J].介入放射学杂志，2011，20：505-510.
[6]李晓强，桑鸿飞，戎建杰，等，介入治疗髂静脉狭窄的远期疗效观察[J/CD]中国血管外科杂志：电子版，2012，2：20-23
[7]薛冠华，黄晓钟等.髂静脉受压综合征的支架治疗[J/CD]中国血管外科杂志：电子版，2014，6（1）：19-22
[8]蒋米尔，张培华.临床血管外科学.[M].北京：科学出版社，2011：616-620
关键词：髂静脉受压综合征；球囊；支架；腔内治疗
【Abstract】 Objective To investigate the endovascular treatment of iliac vein compression syndrome and its clinical effect.Methods From Nov.2010 to Dec.2013，the clinical data of 76 patients with IVCS treated using interventional therapy at our department were retrospectively reviewed.Results Balloon dilatation and stenting in iliac veins were performed in 68 patients（89.5%），and simple balloon dilatation in 8 patients（10.5%）.No severe complications happened intra- or post-operatively.During a mean follow-up of 11.5 months（6～24months），the patency of treated iliac veins was 100% at 12-month after therapy.And relief rate of swelling legs and the healing rate of active ulcerations were 77.6% and 86.3%，respectively. Conclusion The interventional therapy for IVCS is minimal invasive，safe and effective，and it is worth popularization.
【Key words】 Iliac vein compression syndrome；Balloon；Stent；Interventional therapy
髂靜脉受压综合征（iliac vein compressionsyndrome，IVCS）是指髂静脉及其分支回流障碍后出现的一系列症候群，根据首次命名该病的学者姓名，又称Cockett 综合征[1]，也有学者称之为May-Thurner 综合征[2]。通常有下肢浅静脉曲张、肿胀、色素沉着、溃疡等下肢慢性静脉功能不全（CVI）的临床表现，甚至下肢深静脉血栓形成（DVT），并后期演变为深静脉血栓形成后遗症（PTS）。严重影响患者生活质量，我们自2010年11月—2013年12月，共对76例患者行腔内介入治疗，效果满意，本研究回顾性分析该类患者的临床资料，现报告如下：
1 资料与方法
1·1 临床资料
本组76例患者均为左下肢病变，男性36例，女性40例，年龄23～81岁，平均51.3岁。发病时间6个月～32年，平均17.2年。其中单纯左下肢静脉曲张9例，单纯慢性肢体肿胀34例，左下肢静脉曲张伴小腿皮肤色素沉着15例，伴慢性溃疡18例。
1·2 诊断方法
全组病例均行下肢静脉顺行造影，造影前根据患者病情予以盆腔超声或CT排除血管周围占位病变者。所研究病例DSA表现均为左侧髂静脉受压，其中完全性节段性闭塞29例；节段性狭窄47例，患者盆腔均有大量侧支代偿血管形成。
1·3 治疗方法
患者平卧位局麻后，行患侧股静脉穿刺插管，置入导管鞘，肝素盐水冲洗后顺鞘推入造影剂，行髂静脉数字减影血管造影（DSA）明确其受压部位、局部血管狭窄程度、髂总及下腔静脉情况，测定患者病变血管长短及口径。
顺导管鞘置入泥鳅导丝，透视下将泥鳅导丝通过狭窄段送至下腔静脉内，见导丝头端进入下腔静脉，顺导丝置入合适口径球囊，以造影剂缓慢充盈球囊，反复充盈球囊扩张至无缺损后抽出造影剂。撤出球囊，保留导丝，更换导送鞘，顺导丝置入支架。快速推注造影剂造影，见髂静脉通畅，无明显局限性狭窄，无造影剂外渗，支架膨胀良好后完毕。
2 结果：
2.1 手术结果
68 例（89.5%，68/76）患者行球囊扩张术联合支架植入术，8 例（10.5%，8/76）行单纯球囊扩张术。所用扩张球囊直径为 5～16（平均12.3）mm，长度40～80（平均47.4）mm。所用支架直径 7～18（平均14.7）mm，长度 40～90（平均63.7）mm。采用 BARD 支架 52 枚（BCR公司，美 国）；Smart control 支架（Cordis 公司，美国）2 枚；先健Z型支架（先健科技，中国深圳）14枚。行单纯球囊扩张术的 8 例患者中有 7 例球扩后血管即通畅良好，未见明显回缩，另 1 例由于正常段髂静脉直径大于20mm，无合适支架而单纯球扩。
2.2 围手术期结果
全组无下肢肿胀及血栓形成，无穿刺点出血，无死亡病例，无严重并发症发生。 2.3 随访结果
术后平均随访时间 11.5（6～17）个月。术后第6个月复查髂静脉通畅率及溃疡愈合率皆为100%、患肢肿胀缓解率为 89.4%；术后第12个月复查髂静脉通畅率为 100%、溃疡愈合率为86.3%，患肢肿胀缓解率为77.6%。随访患者无 DVT 再发及其他介入治疗相关并发症发生。
3 讨论
IVCS 的发病率文献报道不一，Titus等[3]报道髂总静脉受压的发生率为21% ～32%。Enden等报道普通人群中有不同程度髂静脉受压情况的比例约 84%[4]。绝大多数患者为左下肢受累，右下肢极少。这与人体血管走形有很大关系。解剖上右髂总静脉汇入下腔静脉角度极小，而左髂总静脉从骨盆左侧呈平斜角，汇入下腔静脉。腹主动脉自腰椎左前旁下行后分出左、右髂总动脉，而后者则跨越在左髂总静脉的前方向骨盆右下方延伸。导致左髂总静脉在右髂总动脉和前凸腰椎的挤压中生存，因此左髂总静脉容易受压损伤。
临床上，IVCS 未引起足够的重视，多数是在下肢深静脉血栓形成后才得以诊断。对于长期静脉高压产生的慢性静脉功能不全与原发性静脉功能不全较难鉴别。尤其女性患者下肢肿胀、小腹胀痛、月经量过多等较严重的回流受阻并发症。如果对IVCS没有足够的认识或重视不足，很容易误诊[5]。我们的研究建议对于急性下肢静脉血栓和下肢浅静脉曲张的患者，临床中要考虑到 IVCS 的可能性，因为据文献证明当髂静脉狭窄程度达到或超过正常静脉腔直径的 50%时，静脉血栓形成的几率将很大[6]。在下肢静脉检查中更不能忽視下腔静脉及其属支的检查。90% IVCS通过造影能明确诊断[7]。盆腔及下肢CT能分辨出血管、骨骼和软组织的相互关系，利用CT三维重建技术，还能排除因异位肾、腹膜后血肿、盆腔占位肿瘤病变等。CT 以及 MR检查对排除这些占位病变意义重大，但CT 或 MR检查呈阴性并不能完全排除 ICS[8]，但腔内血管造影仍是诊断下肢 IVCS 的金标准。
血管病变区域准确定位是手术先决要素，我们经验是术前造影明确受压血管程度、下腔静脉开口起始段，必要时可于对侧髂静脉置一猪尾导管与患侧鞘同时造影确定。支架的定位应以上端为准，支架置入前应造影明确开口的位置，以免支架进入腔静脉过深，而对对侧血流影响甚至形成血栓。该研究病历中均行下肢静脉顺行造影，造影前根据患者病情予以盆腔超声或CT检查，其中排查出盆腔肿瘤占位2例，因此对于以下肢肿胀为首发表现的肿瘤病变我们应予以警惕。
在对支架的选择中，我们研究病历中主要分网状支架和Z型支架，网状支架优点在于良好的纵向顺应性和柔韧性，放置过程中定位较准确，但径向扩张力力较弱，对受压及其严重的血管需借助球囊后扩确保贴壁，并且由于网孔较小，有可能阻塞血管分支；Z型支架网孔较大，不易造成血管分支开口处阻塞，径向支撑力强，无短缩现象，但释放时具有前跃现象，定位不容易控制，并且柔韧性较差，容易刺破血管。因此我们认为需根据患者血管受压位置及受压狭窄情况合适选择，研究病历中14例采用Z型支架就是基于患者受压位置较高，为避免分叉处堵塞而选用。支架大小选择应考虑其直径比髂总静脉宽 10%～15%为度，并能完全覆盖狭窄段，支架定位时应使支架近端 5～10mm 置入下腔静脉，这样可使支架近端与管壁贴合更加牢固，避免术后支架移位；支架远端应越过狭窄段。对于由于病变血管较长以及远端静脉代偿性扩张严重的患者，应选择长支架，支架远端固定于髂外静脉，但长支架要求顺应性更好，一般选用网状支架。
总之，随着医疗技术发展，IVCS的诊断已不存在难题，治疗方面由于 IVCS 腔内治疗手段不断丰富及广泛开展，相比于传统外科手术和保守治疗来说，更符合人体的正常生理解剖结构，可有效维持髂静脉长期通畅，具有良好的临床应用价值。当然术后定期监测凝血功能，科学规范化的抗凝治疗，以及及局部定期影像复检也是保障治疗远期效果的必须手段。
参考文献：
[1]Meng QY，Li XQ，Qian AM，et al.Endovascular treatment of iliac vein compression syndrome[J].Chin Med J（Engl），2011，124：3281-3284.
[2]Canales JF，Krajcer Z.Intravascular ultrasound guidance in treating May-Thurner Syndrome[J].Tex Heart Inst J，2010，37：496-497.
[3]Titus JM，Moise MA，Bena J，et al.Iliofemoral stenting for venous occlusive disease[J].J Vasc Surg，2011，53：706-712.
[4]Tone Enden，Ylva Haig，Nils-Einar Klow，et al.Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis（the CaVent study）：a randomised controlled trial[J].Lancet，2012，379：31-38.
[5]中华医学会放射学分会介入学组.下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识[J].介入放射学杂志，2011，20：505-510.
[6]李晓强，桑鸿飞，戎建杰，等，介入治疗髂静脉狭窄的远期疗效观察[J/CD]中国血管外科杂志：电子版，2012，2：20-23
[7]薛冠华，黄晓钟等.髂静脉受压综合征的支架治疗[J/CD]中国血管外科杂志：电子版，2014，6（1）：19-22
[8]蒋米尔，张培华.临床血管外科学.[M].北京：科学出版社，2011：616-620