目的:运用瑞士奶酪模型及相关理论,减少内镜病理标本管理缺陷。方法:内镜标本相对外科手术标本体积上小得多,数量上则庞大得多。我内镜中心2013年完成各项内镜诊疗90552例,共产生病理标本57302份。瑞士奶酪模型是认为,在一个组织中事故的发生有4个层面的因素(4片奶酪),即不安全的操作行为、不安全行为的前兆、不安全的监督和组织影响。每一片奶酪代表一层防御体系,每片奶酪上的孔即代表防御体系中存在的漏洞或缺陷,这些孔的位置和大小都在不断变化。当每片奶酪上的孔在瞬间排列在一条直线上,形成"事故机会弹道",危险就会穿过所有防御措施上的孔,导致事故发生。我内镜中心运用瑞士奶酪模型及相关理论,即从4个层面的因素,即不安全的操作行为(包括标本的产生、处理、放置、运送)、不安全行为的前兆(包括交接班、岗前培训、定期培训和考核)、不安全的监督(包括核对人员、核对内容)和组织影响(包括责任人、标本操作区、质量持续改进),采取相应措施进行内镜病理标本管理。结果:2013年全年内镜病理标本无一例安全差错和医疗纠纷发生。结论:瑞士奶酪理论认为事故发生的主要原因在于系统的缺陷。建立一种错误共享的文化,以系统的观点对护理不良事件进行科学分析,增加护理工作的安全防御系统,提升患者安全,应该成为护理安全管理者努力的方向。护理管理者应树立系统管理观,重视营造无威胁性和无惩罚性的安全文化环境,对可能存在的风险因素进行开放性讨论,以利于识别护理实践中可能会导致护理不良事件发生的高风险因素,预防或减少护理不良事件的发生。瑞士奶酪模型及相关理论在内镜中心病理标本管理中的实际应用,有效减少了标本管理缺陷,保障了患者内镜诊疗的安全,提高了护理质量。