胸膜活检术是获取胸膜标本进行病理检查、诊断胸膜疾病的一项重要技术,通过胸膜活体组织学检查不仅可做出疾病诊断,而且对肿瘤性病变可能获得病理组织学分型,并为治疗方案的选择和评价预后提供重要的依据。胸膜活检虽为一种有创性组织学检查手段,但其损伤小,操作简单,方法易掌握,患者痛苦小,阳性率较高,可重复操作,在诊断各种原因不明的胸腔积液中具有较高的应用价值,值得临床推广使用。目的:本研究目的即探讨应用钳式胸膜活检套管针对中～大量胸腔积液伴有不同程度胸膜增厚与胸膜粘连、胸水分隔包裹两大类胸腔疾病患者进行脏层胸膜活检的新方法,评价其有效性和安全性。方法:选取2008年2月至2010年2月河北医科大学附属第四医院呼吸内科收治90例病因不明胸膜疾病患者。符合入选条件:(1)病史均≥2周,反复多次胸水常规生化为渗出性积液,经细菌培养、腺苷脱氨酶、肿瘤标志物、胸水脱落细胞学和肺影像学不能明确诊断的患者。取得家属或病人愿意并签署知情同意书。(2)患者均无肺气肿,肺大泡,上腔静脉梗阻,心包积液,心、肺功能衰竭,严重水肿和凝血功能障碍等。(3)无明显胸腔穿刺禁忌症。(4)胸部CT提示为单侧病变,术前均行胸腔超声检查及定位。(5)KPS评分≥50。90例患者中男性患者57例,女性患者33例,年龄范围24-76岁,平均年龄为54.54±11.58岁。有34例患者(外院转入我院前)胸腔内曾经置管并多次注射药物。A组51例患者超声示中～大量胸腔积液伴有不同程度胸膜增厚,其中17例(以患侧胸腔肩胛下线第9肋间壁层胸膜计算胸膜厚度)胸膜厚1mm、14例1.1～2mm、10例2.1～3mm、7例3.1～4mm和3例>4.1mm;B组39例患者胸膜粘连、胸水分隔包裹,胸水深度1～10cm,根据超声定位胸腔后下部19例,胸腔外下部7例,前外侧胸腔6例,其它胸腔部位7例。两组患者均应用直式钳式套管针进行脏层胸膜活检,每位患者胸膜活检仅限1次,每次活检仅限3次咬检,各次咬检组织分别存放不同福尔马林标本瓶中送病理学检查。病理显示胸膜或有阳性意义组织为取材成功,活检钳咬空或病理显示肌肉、脂肪组织或纤维素等为取材失败。研究目的观察对照两组之间的取材成功率、病理诊断阳性率、活检组织块大小以及并发症,应用SPSS17.0计算机软件进行统计学分析。结果:1取材成功率A组进行胸膜活检51次,活检成功率为94.1%(48/51),咬检取材153次,咬检成功率为87.6%(134/153),钳咬空11.1%(17/153),咬检物为横纹肌或纤维素1.3%(2/153);B组进行胸膜活检39次,活检成功率为92.3%(36/39),咬检取材117次,咬检成功率87.2%(102/117),钳咬空9.4%(11/117),咬检物为横纹肌或纤维素3.4%(4/117)。两组比较活检成功率无统计学差异(P>0.05),咬检成功率无统计学差异(P>0.05)。2病理阳性率A组进行脏层胸膜活检,病理阳性诊断为82.4%(42/51),42例患者中第1次咬检明确诊断者32例(76.1%);第2次咬检增加7例(16.7%);第3次咬检增加3例(7.0%)。3例胸膜厚>4.1mm患者及7例胸膜厚3.1～4mm患者全部明确诊断,10例2.1～3mm患者8例明确诊断,14例1.1～2mm患者10例明确诊断,17例胸膜厚1mm患者14例明确诊断。其中胸膜转移癌占23例,结核性胸膜炎10例,恶性胸膜间皮瘤6例,化脓性胸膜炎2例,慢性非特异胸膜炎6例,恶性淋巴瘤1例,病理结果中有3次咬检组织为横纹肌或纤维素。153次取材组织块大小2.5～27 mm3,平均8.1±1.2mm3。B组进行脏层胸膜活检,病理阳性诊断为84.6%(33/39)。33例患者中第1次咬检明确诊断者24例(72.7%);第2次咬检增加6例(18.2%);第3次咬检增加3例(9.1%)。其中胸膜转移癌17例,结核性胸膜炎9例,恶性胸膜间皮瘤4例,化脓性胸膜炎2例,慢性非特异胸膜炎3例,恶性淋巴瘤1例,病理结果中有3次咬检组织为横纹肌或纤维素。117次取材组织块大小2.3～26.5 mm3,平均9.3±1.4mm3。两组比较病理诊断阳性率无统计学差异(P>0.05)。并提示同一部位咬检3次后,再增加咬检次数不能显著提高病理诊断率。3并发症A组51例患者中:气胸发生6例(11.8%),其中胸膜厚度>2.1mm患者均无气胸发生,2例胸膜厚1.1～2mm患者、4例胸膜厚1mm患者发生气胸。胸膜反应发生2例(3.9%),出现皮下种植1例(2.0%),肺出血2例(3.9%),发热1例(2.0%)。总并发症发生率为23.5%(12/51)。B组39例患者:无气胸发生,胸膜反应发生1例(2.6%),未出现皮下种植患者。肺出血1例(2.6%),发热3例(7.7%)。总并发症发生率为12.8%(5/39)。两组并发症总发生率比较无统计学差异(P>0.05)。结论:本研究显示:1.钳式胸膜活检套管针进行脏层胸膜活检这项新技术可以获得较高的诊断阳性率,对不明原因的胸腔疾病的诊断具有非常重要的诊断价值。2.具有胸膜增厚或胸膜粘连、胸水分隔包裹性胸腔积液患者,应用钳式胸膜活检套管针进行脏层胸膜活检是一种简单、安全和有效的胸膜活检方法。3.钳式胸膜活检套管针在穿刺点可以多方向多部位取材,活检同一部位可多次咬检,但咬检3次后,再增加咬检次数不能显著提高病理诊断率。4.脏层活检可引起气胸,气胸发生率伴随胸膜增厚程度下降,当胸膜增厚(患侧胸腔肩胛下线第9肋间壁层胸膜)≥2mm时显示脏层胸膜活检较好安全性,同时显示胸膜粘连,胸水分隔包裹亦可明显降低气胸发生率,可见根据胸腔壁层胸膜厚度、胸膜粘连,胸水分隔包裹是判断脏层胸膜活检安全性可靠指标。因此,这项新技术对于不明原因胸腔积液的患者具有重要的诊断价值,可以在临床广泛应用和推广。