论文部分内容阅读
研究背景:行为选择(Decision making)是人类认知功能的一个重要组成部分。爱荷华赌博任务测验(IOWA Gambling Task,IGT)是模拟人类现实中行为选择的一种实验方法,1994年由Bechara等提出。最初被用于研究腹内侧前额叶皮质(VentralMedial Prefrontal Cortex,VMPC)毁损病人存在的行为选择缺陷[97],以后被应用于一系列神经精神性疾病(例如:病理性赌博(Pathological Gambling)、强制性行为障碍(Obsessive Compulsive Disorder,OCD)的行为选择机制缺陷的研究,被证实是一种比较敏感、稳定、可信的测验工具[101]。药物成瘾患者IGT测验结果不顾后果的觅药行为是药物成瘾的一个重要特点,同时也是复吸发生的一个重要影响因素。目前常规脱毒治疗复吸率高达90%以上。脱毒患者再次面对药物诱惑时,会面临这样的选择:继续滥用药物以求一时之快以及由此可能带来的失去工作,家庭及财产的严重后果。但他们往往难以自控地选择药物,这一现象提示着药物成瘾患者存在行为选择缺陷[101]。应用IGT对药物成瘾患者进行测试,发现63%的成瘾患者表现明显较正常对照组差,其余的37%与正常对照无差别[101],这一结论被多个独立试验证实,并且与脱毒时间没有明显相关性[98],Antonio通过对各类药物成瘾患者的神经心理研究的回顾,显示阿片(opiate)类药物造成的选择行为的缺陷,是一种持久型的缺陷[137]。因此这一缺陷对于成功生理戒毒后的复吸可能起着重要的作用。根据IGT测验结果,Bechara等提出对于药物成瘾的一种认识:药物成瘾患者中,根据事件的远期预测结果进行正常合理的行为选择的神经机制相对削弱,他们倾向于选择立即的奖赏效应,形成不顾后果的觅药行为,同时难以戒除[101]。同一测验应用于健康对照组,27%的志愿者成绩不理想。Bechara认为个人日常的行为模式也会对测验结果产生影响,而这一部分人被认为更容易受到毒品的诱惑和影响[101].Whiteside和Lynam将冲动型性格特点进一步细分为急躁(urgency),缺乏考虑(Lack Of Premeditation),缺乏耐心(Lack Of Perseverance),和喜欢兴奋刺激的事物(Sensation Seeking)等四个方面[104],Ariane Z等通过对正常人群中冲动性性格与IGT测验的相关性研究发现,缺乏考虑(Lack Of Premeditation)对于IGT测验结果有着显著的影响,提示这种性格特点对于行为选择具有重要影响[102]。IGT试验虽然较好的模拟了现实中的选择行为,而且对于OFC毁损等患者的社会行为缺陷的敏感性很高。但其结果的理论解释,目前仍存在争议。Barnaby系统回顾了IGT相关研究提出:除Bechara对行为选择机制的解释,下面的因素同样也会对IGT试验结果产生影响:①教育程度;②年龄;③工作记忆(working memory);④冒险行为(risk taking);⑤逆转学习或行为抑制(reversal learning/behavior inhibition)[98]。我科从2000年开始进行采用双侧伏隔核定向射频毁损术戒毒,并对术后疗效进行了长期随访。我科一项对42例患者进行的为期一年以上的随访研究显示,该手术可以明显减低复吸率(1年复吸率仅为33.3%),同时并无明显的并发症以及人格智力改变[125]。随着定位技术的进步以及手术适应证的严格把握,手术疗效得到进一步提高。因此伏隔核毁损对于消除患者的心理依赖具有良好的疗效。对于成瘾患者伏隔核毁损术后行为选择的变化,尚无文献报道。本文拟对这一问题进行初步的临床研究。目的探讨伏隔核毁损对于阿片类药物成瘾患者行为选择缺陷的影响并初步分析原因。方法对伏隔核毁损前后阿片药物依赖患者(15例)以及正常对照组(14例)进行爱荷华赌博任务测验(IOWA Gambling Task,IGT),剑桥赌博任务测验(Cambridge Gambling test,CGT),go/nogo逆转学习/行为抑制测验以及数字记忆广度的测评,采用LSD-t检验、配对t检验以及levene方差齐性检验法进行统计学分析。结果IGT测试显示手术组术前较术后和正常组成绩均偏低,术前与术后差异有统计学意义(t =2.547,P < 0.01),术后与正常对照组差异无统计学意义(t =0.746,P >0.1)。CGT测试术前与术后差异无统计学意义(t =1.254,P >0.1)。go/no-go行为抑制测试术前与术后差异无统计学意义(t =1.036,P >0.1)。数字广度测评手术组成绩较正常对照组偏低,术前及术后差异无统计学意义(t =1.126,P >0.1)。结论1、伏隔核毁损可以改善成瘾患者行为选择的缺陷。这可能是该项手术能够显著降低复吸率的原因之一。这种改善作用可以在一定程度上纠正阿片依赖患者再次面对毒品的诱惑时的行为模式,使他们能够减低对于一时之快的渴求,正确指导自己的行为。2、行为选择的这种改善作用与冒险行为,工作记忆及逆转学习/行为抑制等神经心理机制的改变无关。提示了伏隔核在行为选择相关神经机制中起着重要的作用。3、伏隔核毁损对于冒险行为,工作记忆及逆转学习/行为抑等神经心理功能并没有显著影响。这一结论对关于伏隔毁损后患者生理心理变化的系列研究起到了一定的补充。