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目的:本文通过分析有梗死前心绞痛(preinfarction angina,PA)和无梗死前心绞痛(PA)急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)直接经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)患者的冠状动脉造影(coronary arterion graphy,CAG)及冠状动脉支架植入术结果、心肌损伤标记物、心律失常发生率及心功能情况,探讨梗死前心绞痛对缺血心肌的保护作用,为其预测预后及合理有效的治疗提供依据。方法:病例选择2009年6月至2010年9月于河北医科大学第二医院心血管内科住院的首次AMI并于12小时内接受直接PCI患者104例(男性74例,女性30例,平均年龄54.21±11.07岁)。所有患者符合WHO冠心病急性心肌梗死的诊断标准,在发病12小时内均接受经皮冠状动脉腔内成形术及支架植入术。排除标准:①既往有心肌梗死病史,曾经行冠状动脉介入或者冠状动脉旁路移植术治疗者;②有肿瘤、严重的全身免疫性疾病及肝肾功能损害者,有严重感染病灶、潜在出血、贫血者;③临床上存在严重的心脏瓣膜性疾病、心肌病、心肌炎、心包炎及原发肺动脉高压者;④发病时间﹥12小时;⑤发病后已经行静脉溶栓治疗。将104名入选患者分为:既往无心绞痛病史以心肌梗死为首发症状的无心绞痛病史组A组38例;急性心肌梗死(AMI)前48小时内有反复出现持续时间≤15分钟的典型心绞痛的梗死前心绞痛组B组31例;既往有心绞痛病史但AMI前48小时内无心绞痛发作的既往心绞痛组C组35例。所有患者在发病12小时内按标准Judkin’s法依次行左冠状动脉和右冠状动脉造影。确定冠状动脉造影血管病变支数、病变严重程度、自溶及侧支循环情况、梗死相关血管(infarct related artery,IRA),并对IRA行PCI术,评价支架植入前后IRA前向血流情况。术前顿服肠溶阿司匹林300㎎,氯吡格雷300㎎,替罗非班10ug/kg静脉注射,继以0.015ug/kg/min微量泵泵入至术后24小时,术后均进行标准的抗血小板,抗凝治疗,皮下注射低分子肝素,并同时服用肠溶阿司匹林,氯吡格雷,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),他汀类调脂药物,酌情选用β受体阻滞剂。持续心电监护48小时。每组患者收集详细的临床资料,年龄,性别,体重指数,吸烟,饮酒,高血压,糖尿病,家族史。行动态心电图,心肌酶,肌钙蛋白I,肝肾功能,血常规,尿便常规,血脂,血糖,凝血常规,血小板集聚率,BNP,血气分析检查,进行Killp分级,手术后1周、3月分别行超声心动图检查。所有数据均应用SPSS13.0软件包进行统计学处理,计量资料以均数±标准差表示,采用方差分析,计数资料用百分比表示,采用X~2检验,等级资料及非正态计量资料采用秩和检验,P<0.05定为有统计学意义。结果:1基线资料的比较各组入选患者的年龄、性别、体重指数、吸烟史、饮酒史、家族史、高血压及糖尿病史,入院时血脂、血小板集聚率,Killp分级,AMI发病至直接PCI开通IRA时间等比较均无统计学差异(P>0.05)。2心肌损伤程度(CK-MB峰值)的比较A组、B组、C组CK-MB峰值浓度差异有统计学意义(266.12±197.49 VS 177.29±73.85 VS 232.31±90.93,P=0.001)。两两比较A组、B组差异有统计学意义(266.12±197.49 VS 177.29±73.85,P=0.024);B组、C组差异有统计学意义(177.29±73.85 VS 232.31±90.93, P=0.015);A组、C组差异无统计学意义(266.12±197.49 VS 232.31±90.93,P=0.134)。说明B组CK-MB峰值浓度明显低于A组、C组。3冠状动脉造影及PCI结果的比较三组左主干病变、病变血管支数及病变血管比较无统计学差异,反映整体病变血管狭窄程度的leaman积分及无复流现象发生率三组间比较亦无统计学差异。梗死相关血管术前的TIMI血流A组、B组、C组差异有统计学意义(P=0.023),两两比较A组、B组差异有统计学意义;B组、C组差异有统计学意义;A组、C组差异无统计学意义。说明B组梗死相关血管术前的TIMI血流高于A组、C组。自溶现象发生率A组、B组、C组差异有统计学意义(17.9% VS 32.3% VS 22.9%,P=0.038),两两比较A组、B组差异有统计学意义(17.9% VS 32.3%,P=0.012);B组、C组差异有统计学意义(32.3% VS 22.9%, P=0.048);A组、C组差异无统计学意义(17.9% VS 22.9%,P=0.098)。说明B组自溶现象发生率高于A组、C组。侧支循环A组、B组、C组差异有统计学意义(10.5% VS 29% VS 37.1%P=0.026),两两比较A组、B组差异有统计学意义(10.5% VS 29%,P=0.038);A组、C组差异有统计学意义(10.5% VS 37.1%,P=0.024);B组、C组差异无统计学意义(29% VS 37.1%,P=0.059)。说明B组、C组侧支循环高于A组。弥漫病变A组、B组、C组差异有统计学意义(23.7% VS 35.5% VS 51.4%,P=0.048)。两两比较A组、B组差异无统计学意义(23.7% VS 35.5%,P=0.283)。A组、C组差异有统计学意义(23.7% VS 51.4%,P = 0.014 ); B组、C组差异无统计学意义( 35.5% VS 51.4%,P=0.193)。C组弥漫性病变多于A组、B组。4心律失常情况三组间心律失常发生率无统计学差异(42.1% VS 35.5 VS 40% , P=0.852)。心律失常评分A组、B组、C组差异有统计学意义(42 VS 29 VS 38,P=0.035),两两比较A组、B组差异有统计学意义(42 VS 29,P=0.038);B组、C组差异有统计学意义(29 VS 38,P<0.021);A组、C组差异无统计学意义(42 VS 38,P=0.059)。说明B组心律失常评分低于A组、C组。5心功能情况三组间BNP水平,A组、B组、C组差异有统计学意义。(413.99±207.69 VS 302.49±146.73 VS 370.85±179.40, P=0.035)。两两比较A组、B组差异有统计学意义(413.99±207.69 VS 302.49±146.73,P=0.025);B组、C组差异有统计学意义(302.49±146.73 VS 370.85±179.40,P=0.022);A组、C组差异无统计学意义(413.99±207.69 VS 370.85±179.40,P=0.327)。说明B组BNP水平低于A组、C组。超声心动图结果显示: 1周时A组、B组、C组在EF值、LVEDVI值、LVESVI值方面的比较无统计学差异。(47.54±4.13 VS 49.10±3.57 VS 48.21±3.55,P=0.194 ; 62.14±5.39 VS 60.02±5.53 VS 60.22±5.76,P=0.210; 32.30±3.42 VS 30.51±3.34 VS 31.47±3.27 ,P=0.075)。3月时A组、B组、C组在EF值、LVEDVI值、LVESVI值方面的比较有统计学差异。3月时A组、B组、C组EF值差异有统计学意义(52.09±3.41 VS 57.25±3.38 VS 53.38±3.96, P<0.05),两两比较A组、B组差异有统计学意义(52.09±3.41 VS 57.25±3.38,P<0.05);B组、C组差异有统计学意义(57.25±3.38 VS 53.38±3.96,P<0.05);A组、C组差异无统计学意义(52.09±3.4 VS 53.38±3.96,P>0.05)。说明B组EF值高于A组、C组。3月时A组、B组、C组LVEDVI值差异有统计学意义(51.59±4.12 VS 45.98±4.44 VS 51.16±4.85,P<0.05),两两比较A组、B组差异有统计学意义(51.59±4.12 VS 45.98±4.44, P<0.05);B组、C组差异统计学意义(45.98±4.44 VS 51.16±4.85,P<0.05);A组、C组差异无统计学意义( 51.59±4.12 VS 51.16±4.85, P>0.05)。说明B组LVEDVI值低于A组、C组。3月时A组、B组、C组LVESVI值差异有统计学意义(24.42±3.09VS 20.54±3.25 VS 23.35±4.30,P<0.05),两两比较A组、B组差异有统计学意义(24.42±3.09 VS 20.54±3.25, P<0.05);B组、C组差异有统计学意义(20.54±3.25 VS 23.35±4.30, P<0.05);A组、C组差异无统计学意义(24.42±3.09 VS 23.35±4.30, P>0.05)。说明B组LVESVI值低于A组、C组。组内比较:A组3月时与1周时相比EF值有一定程度升高,差异有统计学意义(52.09±4.12VS 47.54±4.13,P<0.05);LVEDVI值与LVESVI值有所降低,且具有统计学差异(51.59±4.12 VS 62.14±5.39, P<0.05;24.42±3.09 VS 32.30±3.42,P<0.05);B组3月时与1周时相比EF值有明显升高(57.25±3.38 VS 49.10±3.57),LVEDVI与LVESVI值亦有明显降低(45.98±4.44 VS 60.02±5.53;20.54±3.25 VS 30.51±3.34)且均有统计学差异(P=0.000,P=0.009,P=0.000)。C组3月时与1周时相比EF值有所升高(53.38±3.96 VS 48.21±3.55),LVEDVI值与LVESVI值都有所降低(51.16±4.85 VS 60.22±5.76;23.35±4.30 VS 31.47±3.27),均有统计学差异(P=0.006,P=0.000, P=0.000)。结论:1 PA可降低急性心肌梗死直接PCI患者心肌损伤程度。2 PA可改善急性心肌梗死直接PCI患者IRA术前TIMI血流并促进自溶现象的发生。3 PA可减少急性心肌梗死直接PCI患者恶性室性心律失常的发生。4 PA可改善急性心肌梗死直接PCI患者心功能,抑制心室重构。