研究背景异位胰腺(ectopic pancreas),又称迷路胰腺或副胰,是指发生在正常胰腺位置以外,与正常胰腺组织既无解剖上的联系,又无血管联系的孤立的胰腺组织,属于一种先天性疾病。胰腺病变如囊性变、急慢性胰腺炎、癌变等都可发生于异位胰腺。消化道的异位胰腺因部位不同可引起不同的临床表现和较严重的并发症,据报道小肠异位胰腺常引起肠套叠、壶腹部异位胰腺癌变引起消瘦及进行性黄疸、结肠异位胰腺可出现穿孔或肠梗阻、胃异位胰腺可出现幽门梗阻、大出血等。异位胰腺发生部位中,以胃较为多见,据文献报道约占43.5%。胃异位胰腺缺乏典型的临床症状,临床表现无特异性,其解剖位置多变,常发生在胃窦,贲门、胃底、胃体、幽门亦均有报道,临床诊断比较困难,偶在手术或尸检中被证实。以往认为手术探查和术中病理检查是诊断异位胰腺的最重要手段,但外科手术创伤及风险大,影响患者生活质量。随着内镜的发展应用,胃异位胰腺内镜下的特点逐渐被认识,内镜下胃异位胰腺大多为半球形、脐形或扁平形隆起病变,形态及大小差异较大,直径从数毫米至数厘米不等,表面黏膜可正常,部分黏膜有充血、水肿、糜烂,部分病灶顶端中央可有脐样凹陷及腺管开口,有学者认为此表现对诊断有特定意义,但也有部分学者报道脐样凹陷并非特异性改变,由此可见普通内镜下胃异位胰腺除黏膜下肿物以外并无特定表现,胃镜尚不能准确诊断,目前确诊还需病理学检查。借助内镜下活检钳钳取标本行病理学检查可以有助诊断,但由于胃异位胰腺大多位于黏膜下层,少数位于固有肌层、浆膜层等更深部位,普通内镜活检很难获得病变组织,容易漏诊,因此目前胃异位胰腺术前诊断仍存在一定困难。自从1980年,DL Magno和Green首次将内镜和超声组合在一起制成超声内镜(Endoscopic ultrasonograpy,EUS)以来,超声内镜不断进行了改进。其结合了内镜及超声探查的双重优点,能清晰显示胃肠道管壁结构及黏膜下病变的表现和特点,为胃异位胰腺提供新的影像学诊断方法。文献报道胃异位胰腺超声下表现为起源于胃壁第2层、第3层、第4层或多层,其中源于黏膜下层最多见,多为不均匀混合回声病灶,可是低回声、等回声、高回声混杂,也可是中等不均匀回声,边界清楚或不清楚,少数可见管状低回声或无回声区和第4层增厚。Ohashi等对48例内镜诊断为早期胃肠道肿瘤的患者在内镜下黏膜切除术(Endoscopic mucosal resection,EMR)前进行EUS检查,术后病理证实EUS诊断符合率为100%。Dong Yup Ryu等在8例病理证实胃异位胰腺患者中有3例与超声诊断相符(符合率37.5%)。国内程天明、郭文等报道59例EUS诊断胃异位胰腺者有54例与病理结果一致,符合率为91.5%。沈阳、王邦茂等报道52例超声内镜诊断的异位胰腺患者中41例经病理证实为异位胰腺,超声内镜诊断符合率为78.9%。可见目前超声内镜诊断可靠性参差不齐,因此还有待于进一步的研究。关于胃异位胰腺发现后如何治疗,目前尚无定论,还存在争议。以往有学者主张不论有无症状,均应行手术治疗,部分学者考虑到外科手术创伤大,术后患者生活质量受到影响,并可能增加远期并发症,从而提出了随访观察。但是,随访观察需反复多次行胃镜或超声内镜检查,给患者心理上和经济上增加了-定的压力。随着超声内镜及内镜诊治技术、内镜器械设备的发展和创新,内镜微创治疗得到了长足的进步和发展,如高频电凝切除术、内镜黏膜下切除术(EMR)、套扎辅助EMR法(EMR with a ligation,EMRL)、透明帽辅助EMR(EMRwith a cap,EMRC)、黏膜分片切除法(piecemeal EMR,EPMR)、内镜黏膜下剥离术(Endoscopic submucosal dissection,ESD)以及新近开展的内镜隧道剥离切除术均可用于胃异位胰腺的内镜切除治疗。EMR术有其局限性和不完整性,如其对大病灶或黏膜纤维化的病灶切除困难,分片切除可致组织学准确诊断困难,且局部复发率高；其次,EMR主要适用于黏膜层病变,治疗黏膜下层病变易引起残留和不完整切除；再者,反复多次的EMR可致黏膜下纤维化瘢痕而使治疗更加困难,并增加穿孔风险。ESD是在EMR的基础上应用专用高频电刀等设备(如IT刀、、Hook刀、三角刀等)对早期消化道肿物进行黏膜下剥离的一项新技术,是指直接剥离黏膜下层的黏膜下层切开剥离术。ESD术能实现较大病变和黏膜下层病变的一次性完整剥离切除,有效地减少病灶的残留和复发,剥离的大块病变更能提供完整的病理资料以获得准确诊断。其疗效与外科手术相当,且具有创伤较小、恢复较快、不改变胃肠道结构、医疗费用较低等优点,从而避免不必要的外科手术。国内外均有学者报道使用ESD切除胃异位胰腺。Dong Yup Ryu利用EMR切除8例胃异位胰腺患者,其中4例黏膜下注射隆起不理想无法行EMR而改行ESD术,4例均顺利完整切除病灶,术后无并发症发生,随访无复发。国内程天明等使用ESD切除8例胃异位胰腺患者(包括1例曾先行EMR治疗者),病变均完整切除,均未出现穿孔等严重并发症。近年来内镜切除技术不断发展,经口内镜下贲门括约肌切断术(Peroral endoscopic myotomy,POEM)和内镜黏膜下隧道剥离切除术(Submucosal tunneling endoscopic resection,STER)的出现,使内镜微创治疗的适应症再次扩大,同时也使内镜隧道剥离切除术治疗胃异位胰腺成为可能,但尚未见报道。STER可通过黏膜下层隧道分离黏膜和固有肌层,从而完成黏膜侧或固有肌层侧的病变切除,若切除来源于固有肌层病变,需要钛铗封闭隧道口。故本研究着重于探讨ESD和STER对胃异位胰腺的临床诊治价值,借助胃异位胰腺的胃镜和超声内镜下表现以提高术前诊断,并通过内镜整块切除获得准确的病理学诊断同时达到治疗目的,经术后观察及随访,评价微创切除的有效性及安全性,以期为胃异位胰腺的诊治提供新的方法。目的探讨内镜黏膜下剥离术(ESD)及内镜隧道剥离切除术(STER)对胃异位胰腺的临床诊治价值,以期为胃异位胰腺的诊治提供新的方法。资料和方法1.患者资料2009年10月至2013年3月南方医科大学第三附属医院消化内镜中心电子胃镜检查发现胃壁黏膜下隆起性病变疑诊为胃异位胰腺并要求住院行内镜微创治疗患者纳入研究,共纳入40例患者,其中男性26例,女性14例,年龄15-72岁,平均(43.1±13.4)岁。排除心、肺、脑等脏器严重损害者、凝血功能障碍未能纠正者以及拒绝内镜治疗者。患者及家属术前均签署手术知情同意书。2.方法2.1EUS检查：患者住院后完善术前相关检查,并完善超声胃镜检查。将超声胃镜沿消化道腔送至病变处,超声探头置于病变处反复扫查,主要观察病变起源层次、大小、回声性质、边界、周边淋巴结等以做出初步诊断。超声频率为7.5～10MHz。2.2ESD和STER技术：早期(2009年10月至2012年9月)患者均在经鼻腔或口腔气管插管全身麻醉下施行ESD术,ESD步骤包括：病变标记、黏膜下注射、环形预切开黏膜下层、剥离切除病变、创面处理、标本处理；后期(2012年10月至2013年3月)在经鼻腔或口腔气管插管全身麻醉下施行ESD或STER术,STER步骤：标记、黏膜下注射、建立隧道、隧道内切除病变、创面处理或关闭隧道、标本处理。切除的标本送病理学检查明确诊断,染色方法为苏木精伊红染色(HE染色),并观察切缘病变残留情况和完整切除情况。术后禁食1～3天,使用质子泵抑制剂、止血药、营养支持等,出院后口服质子泵抑制剂4周,促进溃疡愈合。2.3术后随访：术后第1、3、6、12个月复查胃镜观察术后创面愈合情况及病变复发情况及定期追踪随访。所有数据采用SPSS13.0软件进行统计分析,计量资料采用均数±标准差(x±s)表达；以组织病理学为金标准,EUS判断病变性质及判断病变起源层次与病理诊断的符合情况运用κ系数和McNemar检验；ESD与STER治疗的完整切除率采用Fisher确切概率法比较,P≤0.05认为差异有统计学意义。结果1.本研究共纳入疑诊胃异位胰腺患者40例,所有患者均住院接受超声内镜检查及内镜微创治疗(ESD或STER);超声内镜判断胃异位胰腺30例、胃间质瘤6例、平滑肌瘤4例,判断病变起源于黏膜下层38例、部分浸润至固有肌浅层1例、起源于固有肌层1例。术后病理确诊胃异位胰腺25例(占62.5%)；非异位胰腺15例(占37.5%),其中平滑肌瘤4例、胃间质瘤2例、炎性病变5例、低级别上皮内瘤变2例、神经纤维鞘瘤1例、淋巴组织增生1例；病变位于黏膜下层36例、部分浸润至固有肌浅层3例、位于固有肌层1例。EUS诊断胃异位胰腺的灵敏度为80%,特异度为90%,EUS诊断异位胰腺结果与病理结果无显著差异(P=0.125),吻合系数κ=0.60,P<0.001。EUS诊断胃黏膜下病变层次灵敏度为94.7%,特异度为100%,EUS诊断病变层次结果与病理结果无显著差异(P=0.500),吻合系数κ=0.643,P<0.001。2.40例患者中32例施行ESD术,完整切除29例(90.6%)；8例行STER术,完整切除7例(87.5%),ESD与STER完整切除率无显著差异(P=1.000)。全部病变完整切除率90%(36/40),1例病变起源于固有肌层患者因病变内血管出血致视野模糊而未能成功切除转行腹腔镜手术,术后病理为间质瘤：另3例未完整切除者均为胃异位胰腺,因病变浸润至固有肌浅层,剥离后有少许胰腺组织残留,用氩离子凝固术(功率60W)充分电凝残留组织至棕黑色,复查未见复发。手术耗时35～70min,平均52.1min,术后平均住院(5.2±0.8)天。3.25例胃异位胰腺患者中男15例,女10例,男女比例1.5：1；病变均为单发,15例隆起表面光滑,10例隆起顶部有中央凹陷；位于胃窦20例(80%),胃底体交界3例(12%),胃体2例(8%)；其中20例胰腺组织成团块型(80%),5例成散在分布型(20%)；异位胰腺完整切除率88%(22/25)。4.术后迟发性出血率2.5%(1/40),该例予多枚钛铗止血成功无需另加手术。无术中及术后穿孔发生。术后胃镜复查创面1-3个月内均愈合,术后随访1-30个月均未见病变复发。结论1.对于胃壁,尤其是胃窦的黏膜下隆起性病变,不论是否有中央凹陷都要考虑异位胰腺的可能,同时还需与平滑肌瘤、间质瘤、神经纤维鞘瘤、淋巴样组织等相鉴别。2.超声内镜对胃异位胰腺的诊断有重要作用,其判断胃黏膜下病变起源层次较病变性质的准确性可能更高,对ESD或STER内镜下微创治疗有重要的指导作用。3.ESD能完整大块的切除胃异位胰腺组织,不仅能提供标本获得准确的病理学诊断,同时起到微创治疗的作用,是胃异位胰腺有效且安全的诊治手段。4.内镜隧道剥离切除术可能为胃异位胰腺的诊治提供一种新的方法,为国内首次报道,目前例数较少,还需进一步研究。