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翼状胬肉(Pterygium)是最常见的眼科疾病之一,它可造成视力损害,美容缺陷以及眼部不适感。治疗上,以手术治疗为主,术式多种多样,其目的都为降低术后复发率,这也是眼科临床工作中的重点难点。近年,随着人民生活水平的提高,视觉质量也广受重视,对胬肉这一常见眼病手术后对眼表的影响也越来越受到重视。本课题以初发胬肉患者为研究对象,以单纯翼状胬肉切除术中加用抗代谢药物丝裂霉素(Mitomycin,MMC)为干预方法,以单纯翼状胬肉切除术为对照,以视力、泪膜稳定性(TearBreak-upTime,BUT)、基础泪液分泌试验(SchirmersTestⅠ,STI)、胬肉裂隙灯变化、印迹细胞学和患者的自觉问卷为研究指标,从整体、眼表细胞学和心理学三个层面,探讨胬肉切除术中联合MMC应用的影响,将有助于加深了解MMC在术中短期应用对眼表的影响,为探索一种简便、经济、易于普及又有效降低胬肉复发率的手术方式提供依据。
研究目的:1.评价翼状胬肉对眼表泪膜、以及眼表上皮细胞的影响。
2.评价翼状胬肉切除术中联合应用丝裂霉素对眼表泪膜、眼表上皮细胞的影响;以及患者术后的自觉症状。
3.评价翼状胬肉切除术中联合应用丝裂霉素术后的复发率,并探讨复发的相关因素。
研究对象和方法:40眼(32例)翼状胬肉患者中,23例为单眼患者,以其对侧眼作对照,比较术前患眼与对侧眼泪膜破裂时间(tearbreak-uptime,BUT),泪液分泌试验(SchirmersTestⅠ);35眼比较术前患眼鼻侧与颞侧球结膜印迹细胞学检查结果;30眼(27例)纳入手术对比研究,随机分配到翼状胬肉切除术中联合应用MMC术组(MMC组)或单纯翼状胬肉切除术组(单纯组),MMC组15眼,单纯组15眼,术前、术后3天、7天、14天、1个月分别进行视力、眼压、裂隙灯显微镜检查、角膜荧光素染色、BUT、SchirmersTestⅠ的检查,以及在术前术后1个月进行结膜印迹细胞学检查,观察杯状细胞密度、粘液斑密度和鳞状上皮化生程度,术后进行自觉症状问卷调查,比较两种手术方式对眼表的影响、复发率,以及患者术后自觉症状。
结果:1.翼状胬肉对眼表泪膜及上皮细胞的影响:翼状胬肉眼BUT(8.99±5.07s)短于对侧正常眼BUT(10.05±5.59s)(P=0.025)。但是SchirmersTestⅠ无统计学差异(P=0.06)。印迹细胞学显示:胬肉组织处与颞侧球结膜处比较,杯状细胞数明显增多(42±37个/400倍高倍视野:13±18个/400倍高倍视野;P<0.01),粘液斑密度增加(P=0.001),但细胞鳞状上皮样化生程度无差异(P=0.651),在两侧都可见到。
2.术后视力变化:随时间的变化,两种手术方式都使裸眼视力明显提高(P=0.0001),术后1个月,单纯组平均提高了3行,MMC组平均提高了1行多。术后1个月,视力提高的程度,单纯组较MMC组多(P=0.038)。胬肉越大,术后视力提高越明显,经相关分析,胬肉面积大小和视力提高程度正相关(P=0.003),相关系数为0.268,胬肉长入角膜的长度与视力提高的程度也成正相关(P=0.001),相关系数为0.25。
3.术后眼表泪膜的变化:BUT在术前、术后3天、7天、14天、1个月时,两组变化趋势不同(P=0.010):MMC组术后先延长再缩短随后恢复到术前水平(10.23±6.49s、12.87±6.89s、8.77±4.11s、10.69±5.79s、10.31±5.45s);单纯组术后3天BUT就缩短,到术后1个月恢复到术前水平(10.13±5.09s、7.33±3.17s、8.78±5.25s、8.74±3.93s、11.43±6.87s);两组BUT术前术后比较都没有统计学意义(P=0.182)。两组间比较也没有统计学意义(P=0.518)。两组的SchirmersTestⅠ在术后7天都显著升高(P=0.001),术后1个月时恢复到术前水平(P=0.424)。
4.术后眼表上皮细胞的变化:印迹细胞学检查提示:术后1个月与术前比较,两组鼻侧颞侧的杯状细胞都减少。MMC组鼻侧杯状细胞数从46±50个/400倍高倍视野减少到6±7个/400倍高倍视野(P=0.011),颞侧杯状细胞数从5±4个减少到2±3个/400倍高倍视野(P=0.027);单纯组鼻侧颞侧杯状细胞数减少没有统计学意义(P>0.05)。粘液斑密度变化与杯状细胞数变化相同。鳞状上皮样化生程度在MMC组术前术后没有统计学差异(P>0.05),在单纯组化生程度加重(鼻侧P=0.033,颞侧P=0.023)。
5.自觉症状:患者术后异物感、疼痛、流泪、眼红自觉症状,MMC组与单纯组比较都没有统计学意义(P>0.05)。
6.术后复发率:30眼(27例)患者随访1个月到8个月不等,平均3.2个月。按Prabhasawat[50]胬肉术后的分级方法统计:MMC组较单纯组手术区的纤维增殖情况明显减轻(P=0.011)。术后一个月单纯组2眼(13.3%)临床意义的复发而MMC组无复发(P=0.241)。术后6个月单纯组和MMC组分别有4眼(26.7%)和2眼(13.3%)复发(P=0.326)。术后6个月复发的6例患者在一个月时都是Prabhasawat分级在3-4级的患者。
结论:1.翼状胬肉本身影响泪膜的稳定性,但不影响基础泪液分泌,胬肉处杯状细胞增生合并结膜鳞状上皮化生同时存在,揭示翼状胬肉是增生性和变性性共同存在的疾病。
2.翼状胬肉切除术中联合应用MMC对泪膜稳定性影响不大,术后1个月可恢复到术前水平;对基础泪液分泌无影响,术后早期因手术刺激可引起泪液分泌增加,术后1个月时恢复到正常。印迹细胞学检查提示MMC延缓了结膜的愈合,以及杯状细胞的恢复,并且抑制了鳞状上皮化生程度。从患者术后自觉症状评估来看,患者可很好的耐受这种治疗方法。
3.翼状胬肉切除术中联合应用MMC可显著降低翼状胬肉术后的纤维组织增生,降低复发率。