本文是在系统功能语法的理论框架下,基于语气系统和真实语料,对医患会话中体现的人际意义展开的系统、深入地研究。“医患会话”指医生与患者(包括患者家属)在患者就诊期间所进行的口头会话,不包括患者住院期间医生与患者的口头会话。医患会话被视为两个最基本的治疗要素之一,即通过会话能建立良好的医患关系,达到治疗的目的。20世纪70年代Byrne和Long进行了关于医患关系的开创性研究,基于2500份初期医疗治疗录音,出版了Doctors Talking to Patients一书,书中详细地分析了医疗诊治的各个阶段,并对每个阶段的医生行为特征作了详尽地研究。随后,医患会话作为机构话语的一个重要组成部分,因其能够反映出医患双方的社会地位、角色、权势、性别、教育背景等诸多因素而越来越受到关注,对医患会话的研究开始大量展开。国外的医患会话研究成果比较丰厚,研究者重点从社会学尤其是话语分析和语言学视角对医患会话进行了描述性和实证性研究。我国的医患会话研究起步较晚,研究成果还不丰厚,内容主要涉及会话的语言技巧,医患角色关系对医患会话的影响,和医患会话的语言特征等,而且实证性研究较少。系统功能语言学是一种适用性和可操作性很强的语篇分析理论。系统功能语言学家运用概念意义、人际意义和语篇意义分析词汇语法和语义范式,揭示医患会话的语言特征。医患会话通过医患双方一系列的信息交换推进,医生通常用提问的方式开始话题,转换话题并进行信息交换。他们会根据不同的信息需求,和对患者回答情况的推断以及患者回答能力的评估,选择不同的提问方式。本文在系统功能语法语气系统的框架基础上,从语气选择,特别是疑问语气选择,疑问句句末语气词选择和语气隐喻的角度阐明医患会话的语言特征及其人际意义的表达,进而为改善医患关系、搭建良好的医患沟通提供可操作性的建议。本研究只针对医患会话语言本身进行研究,不考虑外部因素差异。语料来自于国内一所三级甲等医院的12个科室的门诊医患会话的录音。语料按照内科、外科、专科和中医科分类。内科包括神经内科、消化内科、心血管内科和呼吸内科;外科包括肝胆科、骨科和普通外科;专科包括妇科、皮肤科和肿瘤科。此外,急诊科既有内科又有外科。本研究收集医患会话语料120个,共计6万2千字,参与的医生和患者各120人。对收集的语料进行了转写,并根据研究需要对语料进行了科学、细致地统计分析。研究发现如下:(一)医患会话作为机构性会话,其语气选择的频数差异显著,特征鲜明。(1)陈述语气是各科医生都偏好选择的语气类型,尤其是无标记陈述句是医生选择频率最高的句型结构。对于有标记陈述句,医患会话中使用的陈述句句末语气词有“了、哈、吧、啊、嘛、呢、噢、撒、呃、哟”。有标记陈述句虽然具有表达个人情绪和感情的功能,但在医患会话中常常表达出负情绪,影响了整个会话的融洽,破环了良好的沟通。患者在陈述语气的选择上特征明显,其陈述语气的选择频数要远远高于其他语气,而且无标记陈述句占绝对优势。(2)祈使语气虽然不是医患会话中大量使用的语气形式,但其语用功能多样。基于语料分析发现,无标记肯定祈使句是使用频数最高的祈使句类型,尤其在医生给予治疗方案阶段(语步3)。有标记的否定祈使句是医生选择最少的祈使句类型。有标记的祈使句句末语气词一般有“了、嘛、啊、哈、吧、呃、噢、哟、呢、好吗”。语气强度高的句末语气词,在医患会话祈使句中的频数比率相对较高,而具有舒缓功能的语气词在祈使句中的频数比率很低。(3)本研究把医患会话的祈使句的语气归纳为两大类十二小类。肯定祈使句语气按照由强到弱是命令、要求、建议、叮嘱、请求、哀求;否定祈使句语气按照由强到弱是禁止、批评、劝阻、提醒、安慰、乞免。从语料来看,医患会话中医生使用频数最高的是表达要求语气的祈使句,其次是表达建议语气的祈使句。(4)感叹语气是医患会话中使用频数最低的语气类型。这也是作为机构性会话的医患会话的特征之一。医生和患者在信息交换的过程中,鲜有表达夸张或强烈情感的机会。(二)疑问语气的研究是研究医患会话的核心。疑问语气的总使用频数要高于陈述语气,这是医患会话的鲜明特征。疑问语气在医患会话中的使用,不仅是获取信息的需要,也是医生诊疗的重要手段。(1)无论在哪个科室,在哪个语步,是非问都是医生疑问语气的首选,特指问其次,选择问最少。内科、外科和专科对三种问句类型的选择情况类似——有差异,但不是特别显著。唯有中医科的是非问句使用频数与特指问句、选择问句的使用频数差异特别显著。中医科的是非问使用频数要远远高于其他两种问句类型。(2)是非问中的“吗”问句、非“吗”问句和附加问句的使用情况出现了较显著差异。最典型的是非问——“吗”问句的使用频数最高,尤其在医生进行诊断的阶段(语步2)。具有协商和使语气委婉功能的附加问句使用频数最低。但无论哪种是非问,都减少了交际中医生和患者的对话性,不给患者明显的机会去提问或增加任何新的信息,这是医生权势在会话中的体现。(3)医生选择特指问最多的是诊断阶段(语步2),最少的阶段是治疗阶段(语步3)。(4)选择问句里的列项选择问和正反/反复问使用频数整体偏低。尤其是列项选择问,使用频数最低。在会话中,医生更倾向于正反的“有”或“没有”的提问,而不是给患者选择项,这样使得自己提问的目的性更强,主导性更强。(5)从语步的角度,治疗阶段(语步3),是最体现医生学术权威和权势的阶段。在这一阶段,医生的提问很少,而且甚少使用开放式提问,压缩了患者的回答空间。(6)患者的问句使用频数要远远低于医生,但其各问句的选择情况和医生相似:是非问是患者的首选,选择问使用的频数最低。患者在会话中不是信息的索取者,而是信息的提供者和接受者,他们选择疑问语气的机会很低,这也体现了患者在会话中的被动、从属地位。(三)虽然疑问语气词不是疑问语气必须的,但它是实现疑问语气的重要手段之一,也是表达人际意义的重要资源。疑问语气词有很大的语境依赖性,因此语境不同其表达的人际意义也有很大差异。(1)医患会话中常用的句末疑问语气词包括“啊”、“吧”、“呢”、“吗”及受方言和前词变音影响非典型疑问语气词结尾的“哈”、“噢”、“噻”、“哟”、“嘛”。医生使用句末带有疑问语气词的问句比率几乎占到了一半。(2)各个科室中,“吗”疑问语气词使用的频数最高,“吗”的高频使用意味着医生在会话中通常倾向于使自己的语言不带有倾向性和感情色彩,而是仅就需要的信息客观提问。这虽然的确能使医生的语言显得客观、正式,能增加患者的信任度,但这也无疑会拉大医患之间的距离,使医患关系倍显机械、冷漠。(3)疑问语气词“呢”和“啊”在医生提出治疗方案的阶段(语步3)使用频数最低。(4)因为疑问语气词有很大的语境依赖性,因此疑问语气词“吧”、“呢”、“啊”在会话中表达的人际意义对语境依赖很大。在医患会话中,它们常会产生不厌烦、不满、责备等负面情绪。(四)隐喻是医患会话中医生表达人际意义的重要手段。(1)医患会话中医生的附加疑问句的语用功能主要有四种:信息确认功能;询问功能;强调功能;弱化建议/要求功能。I.信息确认功能。医生为了信息的准确,用附加疑问句去证实信息的是与否,不但有效,而且信息确认的过程委婉而有礼貌。II.询问功能。附加疑问句具有询问功能,通常被医生使用在询问社会—病史情况阶段(语步1),和询问病症阶段(语步2)。虽然是有疑而问,但因为其附加疑问部分的参与,使得会话委婉很多。III.强调功能。具有强调功能的附加疑问句,是医生为了强调自己给出的信息,加强语气,提醒患者关注而使用的。IV.弱化建议/要求功能。附加疑问句可以使指令的语气强度减弱,增加指令的商讨性。因此附加疑问句在医患会话中的使用,扩大了医生与患者的对话性,给患者留有更多的回答空间。(2)反问句语气在医患会话中使用很少。反问的强度越大,表达的负面情绪就越强。隐含的不满和责备的负面情绪,破坏了整个会话的和谐,不利于医生和患者间形成良好的沟通。(3)投射是人际意义表达的重要途径。医患会话中的人际投射使用频数很低。医生会把建议和命题显性主观化,以此扩展话语的对话空间,给患者提供更宽松的空间,但使用的频数不多。更多的时候,医生采用无人称投射方式将显性主观性客观化,压缩了可对话空间,减少与患者的协商,达到了让患者更易接受命题和建议的目的。本论文是基于系统功能语法语气系统的对医患会话中人际意义构建而进行的研究。我们发现,在我国的医患会话中,医生始终处于会话的核心、主导地位,权势得到了凸显,而患者是会话的配合者,处于被动的地位。在这种地位不平等的会话中,要充分提高诊疗的有效性,又要避免医患间的不良沟通而引起的医疗纠纷,就需要医生在会话中,考虑患者的心理感受,了解患者的心理状态,使用文明且良好的交际技巧。