目的采用经阴道实时三维子宫输卵管超声造影(transvaginal ultrasound real-time three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography, TVS RT3D-HyCoSy)对输卵管通畅度评估标准的分析。资料和方法1TVS RT3D-HyCoSy与腹腔镜下通染液结果进行对照,分析TVS RT3D-HyCoSy评估输卵管通畅度的准确性。对298例女性不孕症患者进行TVS RT3D-HyCoSy检查,其中32例在超声造影检查后下一个月经周期进行腹腔镜下通染液检查。超声造影评估结果与腹腔镜结果对比用灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值,两者的诊断一致性用Kappa检验,两者检查结果差别采用McNemar’s检验,以P<0.05为差别有统计学意义。计量资料用均数±标准差。2TVS RT3D-HyCoSy检查中输卵管显影的形态学分析。应用声诺维(SonoVue)新型微泡造影剂对552例不孕症患者进行TVS RT3D-HyCoSy评估输卵管通畅度,存储动态容积数据集,调出容积数据逐帧回放观察分析输卵管的走行形态如走行柔顺、纤细、扭曲、盘曲、成角、反折、僵硬、膨大等表现,每种形态表现为一种变量,采用多分类Logistic回归分析,找出有意义的变量,分析其与输卵管通畅度的关系及对输卵管通畅度评估的实用价值。3分析TVS RT3D-HyCoSy中造影剂的注入量、反流量、推注压力及患者的疼痛程度与输卵管通畅度的关系。对采用SonoVue造影剂行TVS RT3D-HyCoSy检查的547例不孕症患者,记录检查中造影剂的注入量、反流量及检查过程中患者出现的副反应,对其中250例患者应用珠海亿利达公司生产的YLD-200型输卵管通液诊疗仪测量检查过程中推注超声造影剂的压力值。造影过程中患者的疼痛程度分级按世界卫生组织(WHO)标准及患者的临床表现分为四级：0级为无痛,安静合作；Ⅰ级为轻微疼痛,能耐受；Ⅱ级为中度疼痛,难忍受,呻吟不安；Ⅲ级为严重疼痛,不能忍受,叫喊,不合作。与(?)numeric rating scale (NRS)相对照,NRS为0～10分,0级疼痛相当于NRS0分,Ⅰ级疼痛相当于NRS1～4分, Ⅱ级疼痛相当于NRS5～7分,Ⅲ级疼痛相当于NRS8～10分。采用非参数Mann-Whitney秩和检验,以双侧输卵管通畅者为对照,比较其余5种不同通畅度结果(双侧输卵管通而不畅、双侧输卵管阻塞、一侧输卵管通畅一侧输卵管通而不畅、一侧输卵管通畅一侧输卵管阻塞、一侧输卵管通而不畅一侧输卵管阻塞)与双侧输卵管通畅之间的造影剂注入量、反流量、推注造影剂峰值压力及检查过程中患者出现的副反应的差别是否有统计学意义。计量资料用均数±标准差。结果1298例患者共596条输卵管中,输卵管切除6条,纳入研究分析的输卵管为590条。通畅度结果显示通畅输卵管154条,通而不畅输卵管288条,阻塞输卵管148条。其中32例患者64条输卵管,TVS RT3D-HyCoSy结果为通畅输卵管24条,通而不畅输卵管18条,阻塞输卵管22条。腹腔镜下通染液检查结果为通畅输卵管25条,通而不畅输卵管19条,阻塞输卵管20条。以腹腔镜下通染液检查结果为标准,TVS RT3D-HyCoSy评估通畅的符合率87.5%(21/24),评估通而不畅的符合率77.8%(14/18),评估阻塞的符合率90.9%(20/22),总符合率85.9%(55/64)。McNemar’s检验结果显示两者间差别无统计学意义(P>0.05),两种检查吻合度高,Kappa值为0.788(P=0.000)。TVS RT3D-HyCoSy评估阻塞的灵敏度100%,评估非阻塞的特异度95.4%,评估阻塞的阳性预测值90.9%,评估非阻塞的阴性预测值100%。2552例患者共1104条输卵管,剔除宫外孕手术切除的输卵管16条,纳入研究1088条。输卵管通畅度结果分通畅、通而不畅、阻塞,通畅输卵管322条,通而不畅输卵管504条,阻塞输卵管262条,其中近端阻塞142条,中远端阻塞120条,近端阻塞输卵管基本未显影,故不纳入研究分析。采用Logistic逐步回归法建立回归模型,回归模型具有显著意义,以通畅输卵管为对照,通而不畅输卵管的结果显示纤细、膨大、成角、僵硬、扭曲进入回归模型,得出方程：Y=10.024-3.308×纤细-2.872×膨大-1.938×成角-1.930×僵硬-1.687×扭曲(OR值分别为0.037、0.057、0.144、0.145、0.185,越远离1作用越大)；中远端阻塞输卵管的结果显示膨大、僵硬进入回归模型,得出方程：Y=2.853-3.224×膨大-1.761×僵硬(OR值分别为0.040、0.172)。3547例患者中,87例双侧输卵管通畅,131例双侧输卵管通而不畅,71例双侧输卵管阻塞,116例一侧输卵管通畅一侧输卵管通而不畅,34例一侧输卵管通畅一侧输卵管阻塞,108例一侧输卵管通而不畅一侧输卵管阻塞。250例在超声造影检查过程进行测量压力值的患者中35例双侧输卵管通畅、76例双侧输卵管通而不畅、35例双侧输卵管阻塞、42例一侧输卵管通畅一侧输卵管通而不畅、11例一侧输卵管通畅一侧输卵管阻塞、51例一侧输卵管通而不畅一侧输卵管阻塞。以双侧输卵管通畅为对照,其余5种通畅度结果与双侧输卵管通畅者之间的造影剂注入量及反流量部分具有统计学意义,其中289例双侧输卵管通畅度结果一致的,即双侧输卵管通畅、双侧输卵管通而不畅、双侧输卵管阻塞两两之间造影剂注入量的差别均具有统计学意义(P<0.05)；双侧输卵管通畅与双侧输卵管阻塞、双侧输卵管通畅与双侧输卵管通而不畅两两之间造影剂反流量的差别亦都具有统计学意义(P<0.05)。250例患者采用YLD-200型输卵管通液诊疗仪测量检查过程中推注造影剂压力值,以双侧输卵管通畅为对照,其余5种通畅度结果峰值压力与双侧输卵管通畅者之间的差别部分具有统计学意义,其中146例患者为双侧输卵管通畅度一致的,三种通畅度结果两两之间推注造影剂峰值压力的差别均具有统计学意义(P<0.05)；在双侧输卵管通畅、双侧输卵管通而不畅及双侧输卵管阻塞这三种通畅度结果的患者中,62例发生子宫肌层和/或宫旁静脉丛逆流与84例无发生子宫肌层和/或宫旁静脉丛逆流的病例进行比较,对于是否发生子宫肌层和/或宫旁静脉丛逆流间推注造影剂峰值压力差别无统计学意义(P>0.05)。检查过程中所有患者无造影剂及严重的人流反应综合征不良反应,主要表现为不同程度的疼痛感。疼痛程度结果为0级有31例(5.7%),Ⅰ级有463例(84.6%),Ⅱ级有36例(6.6%),Ⅲ级有17例(3.1%)。根据秩和检验平均秩次顺序结果显示6种通畅度结果的疼痛程度由轻至重依次为：双侧输卵管通畅、一侧输卵管通畅一侧输卵管通而不畅、双侧输卵管通而不畅、一侧输卵管通畅一侧输卵管阻塞、一侧输卵管通而不畅一侧输卵管阻塞、双侧输卵管阻塞。547例患者,双侧输卵管通畅度一致的289例结果中,两两间的疼痛程度差别均具有统计学意义(P<0.05)。结论1TVS RT3D-HyCoSy是一种准确、无创、安全、价廉、有效的检查方法,可实时显示造影剂自导管进入宫腔、流经双侧输卵管及进入盆腔包绕卵巢的全过程,图像动态、直观、清晰、全面,与腹腔镜检查结果具有高度一致性,TVSRT3D-HyCoSy可采集动态容积数据集,检查完毕调出存储的容积数据回放观察输卵管的形态走行及双侧输卵管显影的差异性,并根据伞端造影剂溢出时间不同、溢出造影剂量多少的不同和盆腔弥散均匀情况不同等评估输卵管通畅度,更有利于对通畅输卵管和通而不畅输卵管的鉴别。TVS RT3D-HyCoSy可作为子宫输卵管通畅度检查的主要筛查手段。2TVS RT3D-HyCoSy可逐帧回放清晰地显示造影剂在宫腔、输卵管及盆腔的流动过程,除了在发生子宫肌层及宫旁静脉丛大量逆流时可辨认出输卵管外,亦可通过多角度多方位旋转图像而获得输卵管的不同形态表现,根据输卵管显影的各种走行形态表现的观察可进一步提高评估输卵管通畅度的准确性,并通过分析输卵管的形态表现,可对通畅输卵管与通而不畅输卵管的鉴别及输卵管或盆腔病变的预估能力提供有效的信息。3TVS RT3D-HyCoSy中造影剂推注量、反流量、推注压力值及患者的疼痛反应程度与输卵管通畅度相关,但造影剂推注量及反流量受子宫形态、输卵管狭窄部位及程度、推注造影剂压力及持续时间的影响；检查过程中推注造影剂的峰值压力易受推注造影剂的速度、大量宫旁静脉丛逆流及宫腔或输卵管局部小粘液栓等影响；患者的疼痛反应程度因每个患者的疼痛阈值不同、造影剂温度及推注压力或速度的不同而影响。故造影剂推注量、反流量、推注压力值及患者的疼痛反应程度可作为评估输卵管通畅度的辅助分析指标,进一步减少对操作医生诊断经验的依赖性,但应结合输卵管形态表现进行综合评估,提高输卵管通畅度评估的准确性。