研究背景与目的近年来随着认识的深入,区域阻滞为多模式镇痛治疗方案重要的组成成分已被广泛接受。Kairaluoma研究发现围术期运用胸椎旁神经阻滞可降低术后急性疼痛发生率,同时也可减少术后一年内慢性疼痛的发生。另一项Exadaktylos的研究提示在乳腺癌术后36个月肿瘤复发率的观察中,胸椎旁神经阻滞组低于全麻组,这再次引发大家对胸椎旁神经阻滞的重视。胸椎旁间隙是一个与相应椎体相邻的横截面近似楔形的潜在解剖间隙,该间隙内侧通过椎间孔与硬膜外间隙相通,外侧与肋间间隙相通。通过注射局部麻醉药,可阻滞通过此间隙的感觉、运动、交感神经,从而达到同侧躯体的镇痛与麻醉的目的。同时注射的药液可沿此间隙向上和向下扩散,故通过一个注射点能够产生多个节段范围的麻醉。开展这项技术的最初目的是为了减少椎管内阻滞时潜在的血肿、脊髓损伤、感染等严重并发症及在硬膜外阻滞困难、失败时提供备选方案,然而通过回顾性研究发现：胸椎旁神经阻滞可提供与硬膜外阻滞相当的镇痛疗效,而且相比之下可维持更好的氧合通气指标,并减少低血压、尿潴留等相关并发症。胸椎旁神经阻滞的疗效明确使该项技术越来越多运用于胸科、乳腺、上腹部手术围术期的麻醉镇痛和胸部区域的疼痛诊疗中。早期胸椎旁神经阻滞采用体表标志解剖定位,运用阻力消失法或压力监测定位法,成功率均不理想,并发症发生率高。采用刺激针连接神经刺激仪穿刺亦存在操作的盲目性,不能避免血管内穿刺,而且在并存糖尿病等疾病时,存在神经传导障碍,神经刺激仪的有效性受到影响。超声技术运用于区域阻滞麻醉是近年临床麻醉新开展的技术热点,超声与其它X线、CT、MRI磁共振等影像技术相比,具有无X射线暴露、轻便、快捷、准确等优点。在临床麻醉工作中超声技术能协助确认阻滞靶点并了解其相邻组织结构,同时能确定穿刺针路径并实时引导穿刺。胸椎旁间隙是一个与脊柱硬膜外间隙毗邻的潜在间隙,前端与胸膜、肺脏及胸部大血管紧密相邻,操作时容易导致穿刺损伤。超声技术的可视化、实时化为我们解决上述难题提供强有力的临床诊疗工具。超声技术对于初步接触者尤其是刚开始学习麻醉技能的初学者,掌握这项技术需要较长的学习过程。有研究表明,利用现代化的科技手段如计算机图像技术、模拟器虚拟教学等手段均能提高心肺复苏急救技能的学习效率,提高治疗有效率,同时在模拟气管插管,模拟腔镜手术中也证实了有效性。因此我们拟将其运用于超声引导的神经阻滞教学中,以探讨其有效性、可重复性,努力提高学习效率。本研究目的在于对以下四个方面问题进行探讨：①胸椎旁间隙超声解剖特征及优化穿刺路径的研究；②超声引导胸椎旁间隙置管对肺部肿瘤介入手术术后镇痛安全性的研究；③超声引导胸椎旁神经阻滞对胸部创伤急性疼痛治疗有效性的观察；④超声引导行胸椎旁神经阻滞的学习曲线探讨,分析学习规律,为制定培训细则提供参考依据。[方法]1.胸椎旁间隙超声解剖特征及优化穿刺路径的研究：选择择期行开胸手术患者进行研究。分组：旁矢状切面扫描阻滞组(Paramedian Sagittal scan,S组)，斜轴位横断面扫描阻滞组(Transverse scan,T组)。在胸椎旁间隙进行扫描,记录超声图像特征及解剖变化。分辨椎旁肌群、横突、肋横突上韧带、胸膜及胸膜下的肺脏组织,采用超声引导平面内(in plane)穿刺法,引导针突破肋横突上韧带进入胸椎旁间隙,回抽无血后在超声监测下分次缓慢注射局部麻醉药。观察阻滞操作时间、麻醉起效时间、麻醉效果优良率,并发症发生率4个指标。比较两种阻滞方法的有效性、安全性。2.超声引导胸椎旁间隙置管对肺部肿瘤介入手术术后镇痛安全性的研究,对超声引导胸椎旁间隙置管方法进行探讨,运用X射线断层扫描对药物的扩散进行观察：选择行经皮肺部肿瘤介入射频消融治疗患者,全麻前运用斜轴位扫描(Transverse scan)外侧肋间入路,采用超声引导平面内(in plane)穿刺法,引导穿刺置管。分次推注含造影剂(Iohexol碘海醇)的局麻药(0.5%罗哌卡因)共20mL。观察麻醉平面及效果,评估含造影剂局部麻醉药在CT横断位胸椎旁间隙扩散情况,同时通过CT冠状位重建,测量药物扩散的节段数。从而评价超声实时引导的胸椎旁神经阻滞及置管法的安全性,有效性。3.观察超声引导下行胸椎旁间隙置管,罗哌卡因复合舒芬太尼溶液联合胸椎旁持续患者自控镇痛,在多发肋骨骨折患者的镇痛有效性及对患者生活质量的影响。选择单侧多发肋骨骨折患者25例,超声引导下行胸椎旁间隙成功置管后,予0.2%罗哌卡因含5μg/ml肾上腺素,复合0.25pg/ml舒芬太尼0.1ml/kg/h持续镇痛治疗,同时口服塞来昔布200mg每日两次,观察并记录VAS评分和Barthel指数评分,并观察胸椎旁阻滞对循环的影响及其他不良反应。4.超声引导下行胸椎旁神经阻滞的学习曲线探讨：回顾分析2013年1月～2013年9月由5名麻醉科住院医生完成的超声引导下行胸椎旁神经阻滞的90例手术病人临床资料,按手术时间先后顺序分为6组,每组15例,比较各组的阻滞操作时间、麻醉起效时间、麻醉优良率、并发症发生率4个指标的差异。评估超声引导胸椎旁阻滞的临床学习曲线。[结果]1.胸椎旁间隙超声影像学的解剖特征：超声技术可清晰显示椎体横突轮廓,及横突旁肋横突上韧带,胸椎旁间隙,胸膜,胸膜滑动征,胸膜下肺组织。从穿刺针接触皮肤至注药完毕所需时间旁矢状切面扫描组(Paramedian Sagittal scan,S组)平均需要10.2±2.62min:斜轴位横断面扫描组(Transverse scan,T组)阻滞操作时间平均需要7.5±2.07min；两组比较有显著差异(P<0.05)；超声测量穿刺点至胸椎旁间隙深度： S组为52±6.6mm, T组为73±9.7mm,两组差异显著。实际穿刺深度：S组为62±6.8mm,T组为8±9.7mm,两组差异显著。引导穿刺时调整穿刺针针道的次数：S组为3.3±1.46次,T组为2.1±1.29次,P值为0.009,有统计学差异。穿刺时遇到骨质次数：S组1.9±1.37次,T组0.7±0.8次,P=0.002,有统计学差异。穿刺时有阻力消失感(例,%)：S组2例(10%),T组1例(5%)。S组有1例(5%)穿刺时损伤血管形成血肿；T组无发现有血管损伤。两组麻醉效果均为优良,S组麻醉效果优者有11例,良者有9例；T组麻醉效果优者有13例,良者有7例。旁矢状切面扫描组有6例(30%)穿刺部位疼痛,余无气胸和局麻药中毒等报道。2.超声引导胸椎旁间隙置管药物扩散的观察：通过针刺法测定阻滞平面均数为6.2±0.9个节段的脊神经,注药部位感觉阻滞分布：头侧2.1±0.7个节段和尾侧4.1±0.7个节段,自注药点尾侧节段多于头侧节段数(P=0.000)。通过CT冠状位重建,药物弥散的节段数平均为3.4±1.0个节段,注药部位药物弥散分布：注药部位头侧1.2±0.6个和尾侧2.3±0.8个节段,自注药点尾侧大于头侧(P=0.001)。感觉减退总的平面节段数大于药液弥散节段数,有统计学意义(P=0.000)。含造影剂局部麻醉药在CT横断位胸椎旁间隙扩散情况：结果显示药液集聚在椎旁,接近椎间孔和神经根区域的最多,占47%；药物集聚在椎体椎旁水平,接近交感神经干占28%；药物集聚在椎旁,位于椎间孔外侧及肋间隙占18%；还有部分药物集聚在椎旁的肌群内占7%。3.与阻滞前比较,阻滞后的SBP、DBP、MAP、HR、SpO2值变化均不明显,差异无统计学意义。静息状态下在阻滞后较阻滞前疼痛明显缓解,疼痛评分明显下降(P<0.05)。咳嗽咳痰时阻滞后与阻滞前比较疼痛评分也明显下降(P<0.05)。在相同时间点咳嗽咳痰时与静息时比较疼痛感差异不明显。患者出院当天、出院后1个月、3个月电话随访VAS评分,静息和咳嗽时均低于3分,且无麻木、疼觉敏感等不适。阻滞前的Barthel指数显示患者日常生活能力为中至重度功能障碍；在阻滞之后24h、48h的Barthel指数评分为轻度功能障碍,能独立完成部分日常活动,与阻滞前比较日常生活活动能力改善(P<0.05)。出院后1个月,3个月电话随访Barthel指数评分与出院当日比较有进一步改善(P<0.05)。4.90例患者按手术时间先后顺序分为6组,比较组间麻醉阻滞操作时间,后期所需时间短于前期所需时间,有显著差异(F=54.39,P<0.001)。组间麻醉起效时间比较(P=0.682),麻醉优良率比较(P=0.791)无统计学差异。阻滞操作时间随着麻醉例数增加呈下降趋势,曲线拟合效果良好决定系数R2=0.757。曲线函数图可以看到初学者在初期陡直下降后自30例起开始趋于平缓进入平台期。[结论]1.超声技术可为胸椎旁间隙的形态学提供新的观察方法,超声能清晰显示其周围组织关系。此外,高频超声可实时引导穿刺针进行神经阻滞,麻醉效果优良。斜轴位扫描外侧肋间入路平面内法,其穿刺不良事件少,患者满意度更高。2.超声技术可用于引导胸椎旁间隙置管,导管位置多位于椎旁间隙接近椎间孔、神经根。胸椎旁间隙置管可为单侧肺部手术提供良好的镇痛,20毫升局麻药可提供均数6个感觉减退平面,自注药点尾侧大于头侧并大于实际药液弥散节段数。药液可在椎旁间隙沿椎体上下扩散,也可沿肋间隙扩散,部分经过椎间孔扩散到硬膜外腔隙。3.超声引导下行胸椎旁间隙置管,罗哌卡因复合舒芬太尼持续胸椎旁间隙镇痛用于多发肋骨骨折患者效果好,可改善患者日常生活能力且副作用少。4.学习超声引导下行胸椎旁神经阻滞是个渐进的过程,无超声引导神经阻滞操作经验的麻醉医师行超声引导胸椎旁阻滞的学习曲线为30例。