第一部分不同生长方式颅咽管瘤的垂体功能减退模式及预后目的研究15年间以手术全切除为目的进行治疗的293例原发颅咽管瘤的临床及随访资料,根据肿瘤与周边膜性结构关系为基础的颅咽管瘤新分型系方法,了解不同生长方式颅咽管瘤患者围手术期与出院后垂体及靶腺激素的变化规律,分析术后远期疗效上的差异,初步探讨颅咽管瘤最佳治疗方案,为持续改进颅咽管瘤神经内分泌监控、治疗与健康教育提供依据。方法回顾性分析1998年1月-2012年12月间首次手术在我科进行的293例颅咽管瘤患者的临床资料,通过肿瘤影像学、手术中显示的肿瘤与鞍膈、垂体柄以及三脑室底的关系,分析不同生长方式颅咽管瘤患者手术前、手术后早期及手术后2年垂体和靶腺(甲状腺、肾上腺、性腺)激素水平、相关临床特征,比较颅咽管瘤患者围手术期神经内分泌激素变化规律,记录其生存状况、生活质量及肿瘤复发情况,评价不同生长方式颅咽管瘤手术结果及其预后,并运用统计学方法进行相关因素分析。结果根据肿瘤MR扫描特征及术中特点,颅咽管瘤生长方式可以分为三类:1、鞍膈下起源向鞍上扩展型(Q);2、鞍上脑室外蛛网膜下腔型肿瘤(S);3、漏斗结节部起源的颅咽管瘤(T)。三类颅咽管瘤在好发年龄、肿瘤位置、肿瘤质地、病理类型、术前症状,肿瘤与垂体柄的关系有明显差异。内分泌方面:241例(82.3%)出现垂体功能减退,其中,71例患者出现全垂体功能减退,170例患者出现部分垂体功能减退。下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴、下丘脑-垂体-性腺轴、生长激素的异常率及尿崩率在手术前后不同,受手术的影响也不同,术前异常率为31.7-64.8%,术后远期异常率为41.0-75.4%,新出现异常率为31.9-71.9%,好转率为0-28.6%,其中术后肾上腺轴,甲状腺激素轴功能减退较术前加剧,提示颅咽管瘤患者在术后早期及术后均应常规补皮质醇及充甲状腺素。不同年龄组和生长方式间垂体功能减退发生率的对比有明显统计学差异(P<0.05)。儿童组出现全垂体功能减退的比例明显高于成人组(P=0.031)。各功能轴对比,儿童组GH轴功能减退频率与成人组间有明显统计学差异(P<0.05),而其他功能轴对比无明显统计学差异(P>0.05)。术后远期异常率较术前有明显升高的有下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴及生长激素(P<0.05)。S型及T型颅咽管瘤因垂体柄完整保留率相对较低,术后出现典型三相尿崩比例高,Q型患者大多数没有出现典型的三相尿崩,出现"孤立性第二相"的比例为28%(82/293)。激素替代治疗情况:293例初发患者术后糖皮质激素替代治疗率大于肾上腺功能受损率,甲状腺激素替代治疗率与功能受损率基本一致,抗利尿激素替代治疗率明显低于尿崩症患者率,无性腺激素及生长激素替代治疗,两种或两种以上激素联合替代治疗比例占63.4%。远期生活质量方面:本组病例肿瘤总的全切除率为90.8%(其中Q型92.1%,S型96.2%,T型87.6%),近全切除率为9.2%(其中Q型7.9%,S型3.8%,T型12.4%),经过平均92月(3-168月)随访,术后远期生活质量良好率为80.2%,(其中Q型76%%,S型92%,T型67%),本组病例2年、5年和10年总体生存率(OS)分别为96.1%、90.5%和87.3%。肿瘤无进展生存率(PFS)分别为90.6%,88.6%,82.2%。年龄、性别、病理类型患者OS及PFS无显著性差异(P=0.16,P=0.15),不同分型肿瘤患者OS未见显著差异(p=0.14),但在PFS存在显著差异(P=0.046),垂体柄得到保留与未得到保留的患者之间的术后OS无统计学差异,PFS有统计学差异,T型颅咽管瘤远期生活质量较S型及Q型颅咽管瘤明显变差(P<0.01)。结论1、大多数颅咽管瘤患者术前出现了不同程度的腺垂体及其靶腺功能减退,术后患者神经内分泌激素紊乱进一步加重,并在术后早期难以恢复正常,在远期有少部分患者可以恢复。患者内分泌激素紊乱类型较为复杂,术后需要积极的内分泌激素的监控和恰当的靶腺激素替代治疗。2、三型颅咽管瘤对正常垂体、三脑室底下丘脑结构累及方式不同,术前内分泌特点、术后远期疗效存在差异,正确认识肿瘤分型对于选择手术入路及避免术中下丘脑结构损伤有重要意义,也有利于监测患者不同阶段(手术前后、术后年)神经内分泌功能状态,为进一步随访及治疗提供必要的临床资料。3、实现颅咽管瘤的全切除是延长术后生存时间、降低肿瘤复发率和提高生活质量的有利因素。4、垂体柄的处理直接影响术后早期尿崩规律,垂体柄离断患者容易出现典型三相尿崩,垂体柄完整保留患者在没有之前及之后的尿崩症的情况下单独出现"三相"的第二阶段,直接进入低钠血症期,需注意防止脑水肿。5、垂体柄因根治性治疗需要而切除的患者,其术后远期生活质量与垂体柄保留的患者无明显差异,且肿瘤复发率低。第二部分胰岛素激发试验在颅咽管瘤的应用及特点目的探讨胰岛素激发试验(ITT)在成人颅咽管瘤的应用价值和安全性。方法选择2006年1月-2012年12月连续收治的成人颅咽管瘤患者120例,通过肿瘤影像学、手术中显示的肿瘤与鞍膈、垂体柄以及三脑室底的关系,前瞻性的对颅咽管瘤进行分型,进行了术前术后内分泌功能评价,所有患者均进行ITT试验,检测过程中观察受试者低血糖反应情况及血压、心率等生命体征的变化,同时进行长期随访,记录其生存状况、肿瘤复发情况、内分泌、代谢及生活质量,评价不同分型颅咽管瘤ITT结果及其预后,并运用统计学方法进行相关因素分析。结果120例受试者均完成试验,ITT过程中各时间点心率比较差异无统计学意义(F=1.636,P>0.05);胰岛素注射前30 min和胰岛素注射前即刻相比,血糖水平无明显变化(P>0.05)。受试者在30min时心率与试验前(Omin)比较显著增高,此后恢复至试验前水平,而60、90、120min时的收缩压及30、60、90、120min的舒张压显著低于试验前,不同分型颅咽管瘤ITT试验的峰值不同以Q型颅咽管瘤峰值最低,S型颅咽管瘤最高(F=3.094,P=0.000)。结论ITT试验能可反应颅咽管瘤的下丘脑-垂体肾上腺皮质激素轴及生长激素轴功能,测定的GH峰值与IGF-1、BMI相关;在严格选择对象、密切监视血糖和生命体征的情况下,ITT试验用于成人颅咽管瘤患者安全可靠。对于少数合并有三种以上垂体激素功能减退,或血清IGF-1值明显低于正常的颅咽管瘤患者,可以不必行胰岛素激发试验确诊生长激素缺乏。