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背景:全膝置换术(Total Knee Arthroplasty TKA)是治疗中晚期膝关节骨性关节炎的重要途径,疗效确切,但手术造成的失血量较大,术后血红蛋白可持续下降数日,严重影响手术的普及,本文旨在探索减少TKA围术期失血的途径。目的:1.探讨与TKA术后不同时间的失血量相关的因素及影响2.探讨氨甲环酸(Tranexamic acid TXA)的不同用法与全膝置换术(TKA)不同时间的失血量的相关性3.探讨TXA对过氧化氢(H202)诱导的人脐静脉内皮细胞(Human umbilical vein endothelial cells HUVECs)损伤的保护作用机制及合理的给药时机;解释临床研究中发现的TXA的时效性资料及方法:1.收录322例行TKA的患者术前、术中及术后各类相关临床资料,计算术后第1、3、5天的理论总失血量,以及第1～3、3～5天的失血量,然后以失血量为因变量,资料内其他因素为自变量,进行多元线性回归分析。2.上述资料(包括所有时间的失血量)按TXA应用方式进行分组:A组未使用,B组为关节腔局部使用,C组为静脉使用,D组为关节腔局部和静脉同时使用。失血量及其他所有因素进行组间比较。3.体外培养HUVECs,加入H2O2处理后,于不同时间加入TXA;染色后观察HUVECs形态;检测ICAM、MMP-9的表达及多配体聚糖、tPA、PAI-1、透明质酸、TNF-α含量。结果:1.(1)理论失血量在术后第3天最大。(2)影响TKA患者的失血量的因素中:①TXA(未使用)在术后第1、3、5、第3～5天为正性因素;②男性(相对女性)在术后第第1、3天、1～3天为正性因素,3～5天为负性因素;③低分子肝素(相对利伐沙班)在术后第1～3天为负性因素、第3～5天为正性因素;④引流管的放置在术后第1、3、5天为正性因素;⑤年龄、BMI、术后是否使用尖吻蝮蛇血凝酶、股骨髁间是否截骨、股骨定位孔填塞情况与失血量无相关性。2.有统计差异(P<0.05)的失血量组间比较,术后第1、3天有:A组>B组、C组,B组>D组;术后第5天有:A组>B组>C组>D组;术后第1～3天内有:A组>B组,C组>B组;术后第3～5天内有:B组>C组,B组>D组;其他因素组间均无统计差异。3.HUVECs经H202作用后,可诱导细胞凋亡,上调ICAM、MMP-9、多配体聚糖和tPA、透明质酸、TNF-α的表达,抑制PAI-1的表达;TXA在H202作用15 min内给药可对上述作用起拮抗,后期给药则无此作用。结论:1.(1)TKA术后Hb下降平均时间为3天。(2)①TXA的使用可减少TKA术后总失血量;TXA在术后第3～5天有持续效应,此效应需要进一步研究来揭示;②男性TKA术后3天内失血量比女性多,但至术后第5天男女失血量无差异;③TKA术后第1～3天使用低分子肝素造成的失血较利伐沙班少,但至术后第5天,二者无差异;④TKA术后放置引流管增加了总失血量,且集中在术后12小时内;⑤TKA术中股骨髁间是否截骨、股骨定位孔填塞情况、术后尖吻蝮蛇血凝酶使用与否等因素均不影响失血量。2.TXA单一静脉或关节腔内使用均能减少TKA术后失血量;二者联合效果优于单一使用;静脉使用在术后第3～5天有持续效应,导致静脉使用的效果较局部使用好,进一步揭示前1部分研究中TXA的持续效应主要由静脉使用产生。3.早期TXA给药对H2O2诱导的HUVECs损伤及纤溶、多糖-蛋白质复合物的降解有拮抗作用,临床应用需在早期使用;TXA早期使用对血管内皮细胞的保护效果可解释前两部分临床研究中TXA的后期效应,可进一步对此进行研究。