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目的1系统评价中药干预治疗子宫内膜容受性低的有效性和安全性,为子宫内膜容受性低的临床治疗提供最佳证据。2观察二补助育汤对肾虚血瘀证型反复IVF-ET失败(优胚移植≥2次)患者月经情况、中医证候、激素水平、子宫内膜超声学指标、血流变学指标的影响,以及再次IVF-ET的临床妊娠率和胚胎种植率,探讨二补助育汤治疗子宫内膜容受性低的临床疗效。3研究二补助育汤对胚胎着床障碍模型小鼠子宫内膜容受性的影响,从形态学、血管生成等方面探究其改善子宫内膜容受性的作用机制与新靶点。方法1检索至2018年1月关于中药治疗反复IVF-ET失败子宫内膜容受性低的临床随机对照试验研究,两名研究员独立筛查,将符合纳入研究的文献进行方法学评价,用cochrane提供的Revman5.3对文献提取数据进行统计分析或描述性分析。2采用自身前后对照方法,收集30例优胚移植2次及以上(共32例,其中1例失访,1例未坚持治疗剔除)、肾虚血瘀证型的反复IVF-ET失败患者,予以二补助育汤治疗1～3个疗程(1月经周期为1个疗程,经期不间停)。对患者月经情况和中医证候采取量表评分法,比较治疗前后月经情况(量、色质、血块)评分、中医证候评分;比较治疗前后患者血清激素水平、内膜超声学指标、血流变学指标的变化;观察患者再次IVF-ET的临床妊娠率和胚胎种植率。3采用吲哚美辛制备胚胎着床障碍小鼠模型,实验分为空白组、模型组、二补助育汤组(低、中、高剂量组)、补佳乐组、阿司匹林组。应用光镜、电镜观察各组小鼠子宫内膜形态、内膜上皮细胞超微结构、胞饮突;应用qPCR、western blot、免疫组化技术,对比检测各组小鼠子宫内膜miR-126、PI3KmRNA、AktmRNA、eNOSmRNA、VEGFmRNA表达量,以及p-PI3K、p-Akt、p-eNOS蛋白表达量和定位分布;应用硝酸还原酶法,对比检测各组小鼠子宫内膜NO表达量。结果1中药治疗反复IVF-ET失败患者子宫内膜容受性的有效性分析中,共检索到915篇文献,最终6篇纳入研究,病例数483例。统计结果显示,中药干预组临床妊娠率(OR=2.70,95%CI=1.81-4.01,P<0.00001)、胚胎种植率(OR=2.52,95%CI=1.59-3.99,P<0.0001)、生化妊娠率(OR=3.60,95%CI=1.76-7.35,P=0.0005)、子宫内膜厚度(WMD=0.68,95%CI=0.06-1.30,P=0.03)均显著高于非中药干预组;子宫内膜RI(WMD=-0.19,95%CI=-0.30--0.19,P=0.001)明显低于非中药干预组;中医证候较非中药干预组有明显改善(WMD=4.14,95%CI=2.63-5.66,P<0.00001)。流产率、A型和B型内膜所占比例、子宫内膜PI、胚胎移植日血清E2、P、E2/P水平无显著差异。纳入研究均未对药物不良反应进行描述,无法对中药安全性进行评价。2二补助育汤改善反复IVF-ET失败患者子宫内膜容受性的临床研究(1)月经情况和中医证候:二补助育汤能明显改善患者月经情况(P<0.001)和肾虚血瘀证候(P<0.05)。(2)激素水平:二补助育汤能降低患者FSH水平、升高E2水平,但治疗前后无显著性差异(P>0.05)。(3)超声学指标:经二补助育汤治疗后患者子宫内膜厚度、A型子宫内膜所占比例、子宫内膜下血流、Salle评分较治疗前明显增加(P<0.001);双侧子宫动脉PI、RI和左侧子宫动脉S/D较治疗前明显降低(P<0.001)。(4)血流变学指标:对其中19例患者进行血栓前状态指标的检测,发现13例患者(68.42%,13/19)治疗前PAgT异常升高,1例患者(5.26%,1/19)D-Dimer异常升高,经二补助育汤治疗后PAgT、D-Dimer明显下降(P<0.05),AT-Ⅲ较治疗前升高,但无显著差异(P>0.05)。(5)胚胎种植率和临床妊娠率:再次IVF-ET的胚胎种植率为40%,临床妊娠率为33.33%。3二补助育汤对胚胎着床障碍模型小鼠子宫内膜容受性影响的实验研究(1)妊娠率和平均着床位点数:各组小鼠妊娠率无显著差异(P>0.05);模型组小鼠胚胎着床位点数小于空白组(P<0.05),提示造模成功;二补助育汤中、高剂量组平均着床位点数高于模型组(P<0.05),与补佳乐和阿司匹林组无显著差别(P>0.05)。(2)形态学:光镜和电镜下可见模型组小鼠子宫内膜变薄、腺体和血管减少、上皮细胞超微结构受到破坏,胞饮突表达减少或发育不成熟;二补助育汤能够改善胚胎种植窗期子宫内膜形态和内膜上皮细胞超微结构、促进胞饮突的表达和发育;二补助育汤中剂量组和阿司匹林组胞饮突评分明显高于模型组和(P<0.05)。(3)miR-126、PI3K/Akt/eNOS通路:①基因表达:各组小鼠子宫内膜miR-126表达,无显著差异(P>0.05);模型组PI3KmRNA、AktmRNA表达均低于空白组、二补助育汤(低、中、高剂量)3组、补佳乐组、阿司匹林组,其中二补助育汤低剂量组较模型组有显著差异(P<0.05),低剂量组RI3KmRNA表达明显高于补佳乐组和阿司匹林组(P<0.05),二补助育汤各剂量组AktmRNA表达与补佳乐组和阿司匹林组无显著差异(P>0.05);各组小鼠子宫内膜eNOSmRNA表达量无明显差异(P>0.05);②蛋白表达:模型组p-PI3K、p-Akt、p-eNOS蛋白表达量明显低于空白组(P<0.05),二补助育汤(低、中、高剂量)3组、补佳乐组、阿司匹林组的p-PI3K、p-Akt、p-eNOS蛋白量高于模型组(P<0.05),其中二补助育汤高剂量组p-Akt蛋白表达量显著高于补佳乐组、阿斯匹林组(P<0.05),二补助育汤各剂量组p-PI3K、p-eNOS蛋白量与补佳乐组、阿司匹林组无显著差异(P>0.05)。③蛋白定位:模型组p-PI3K、p-Akt、p-eNOS蛋白在子宫内膜腔上皮细胞呈弱阳性表达,内膜腺体细胞、血管上皮细胞未见明显表达。空白组、二补助育汤组、补佳乐组、阿司匹林组蛋白在子宫内膜腔上皮、血管上皮表达呈阳性。(4)VEGF、NO:模型组VEGFmRNA表达低于空白组,但无显著差异(P>0.05),二补助育汤中剂量组明显高于模型组(P<0.05),二补助育汤各剂量组与补佳乐组和阿司匹林组无显著差异(P>0.05);模型组NO表达明显低于空白组(P<0.001),二补助育汤各剂量组、补佳乐组、阿司匹林组NO表达量高于模型组,其中二补助育汤低、高剂量组明显高于模型组(P<0.05),二补助育汤各剂量组与阿司匹林和补佳乐组无显著差异(P>0.05)。结论1文献系统评价结果显示,中医药作为重要的辅助治疗手段能够提高反复IVF-ET失败患者再次IVF-ET的临床妊娠结局和子宫内膜容受性。但是由于纳入文献质量较低,缺乏有力的证据,本研究评价结果需进一步在高质量证据中验证。2临床研究结果显示,二补助育汤虽然对患者激素水平作用不明显,但能明显改善反复IVF-ET患者月经情况,改善肾虚血瘀证候,增加子宫内膜厚度和血供,纠正母体血栓前状态,提高再次IVF-ET成功率。3实验研究结果显示,二补助育汤能改善胚胎着床障碍小鼠种植窗期子宫形态,激活PI3K/AKt/eNOS信号通路,增加NO和VEGF表达,促进母胎界面血管生成,从而提高子宫内膜容受性,利于胚胎着床。