第一部分 CT数据三维重建在巨块型肝癌精准切除的　　研究目的：　　1．研究基于64排螺旋CT数据的三维重建在巨块型肝癌诊治中的应用；　　2．研究三维重建法计算残肝体积的准确性，并分析残肝体积在肝脏储备功能的应用及对预后判断的作用。　　3．研究模拟手术切除在巨块型肝癌精准肝切除中的应用。　　方法：　　1.对象：选取广州医科大学附属肿瘤医院肝胆肿瘤外科2010年1月-2013年12月因巨块型肝癌行手术切除的37例数据，男性31人，女性6人，患者平均年龄　　（49±11.3）岁，年龄范围27-78岁,其中肝功能Child-Pugh分级为A级34人，B级3人，乙肝感染患者89.1％（33/37），肿瘤直径≥10cm，未见肝门部、远处淋巴结及器官转移，无其他脏器器质性病变，术后病理证实为原发性肝癌。　　2.材料：（1）GE公司64排螺旋CT及其后处理工作站(广州医科大学附属肿瘤医院影像中心)；（2）Myrian? XP-Liver医学影像分析系统(Intrasense?,France)；（3）DICOM CT图片查看器；（4）啄木鸟RW DVD+R16光盘。　　3.获取CT数据：(1)扫描参数设定：采用上腹部CTA，扫描时管电压120KV、管电流300mAs、每旋转1周所用时间为0.5s、螺距(pitch)0.984、层厚5mm；(2)CT增强扫描分4个期：平扫期、动脉期、门脉期、延迟期，四期扫描完成后将原始图像数据推薄至1mm；(3)扫描前进行如下准备：患者术前晚12时禁食、禁水，早上空腹行CT，取右肘静脉注射造影剂（优维显），增强期扫描时以5ml／s的速率注射造影剂，动脉期扫描根据测量主动脉的造影剂峰值自动触发，一般在注射造影剂后的第20-25s，门脉期扫描时间段一般为第50-55s，随后立即进行延迟期扫描；(4)数据传输与储存：在CT图像处理工作站上将原始数据传输至DVD光盘，每个光盘对应一个病人CT数据（写上姓名、时间、住院号、CT号），再将光盘数据导入至Myrian? XP-Liver医学影像分析系统，进行三维重建工作。　　4. CT数据三维重建：　　将获得的数据导入Myrian? XP-Liver医学影像分析系统后，选择最薄的序列（一般为门脉期）进行三维重建，系统半自动化识别等密度物体，依次点击肝脏、门静脉、肝静脉、肝动脉，根据实际情况人工修饰超出范围或不足的部位，肿瘤密度较低，由人工圈画，完成肝脏、肿瘤、肝内脉管系统的三维重建。　　5.体积评估：　　测量并分析肝脏目标体积，包括：全肝体积、功能肝体积、肿瘤体积、切除肝体积及残肝体积百分比，对于没有肝硬化患者，残肝体积百分比需大于30%，对于有肝硬化患者，残肝体积百分比需大于50%，不满足此条件者需调整手术方式增加残肝体积，或放弃手术。计算的数值将与术后标本用排水法测得的实际体积进行比较，分析其相关性。　　6.模拟手术切除：　　对于所有肝切除的患者进行术前手术规划，尽量采用解剖性切除，根据肿瘤大小、位置，在完整切除肿瘤原则下最大限度保留正常肝体积，明确术中需切除的或保留的血管、肝段以及切缘等关键信息，以确定肝切除路径，评估及指导临床手术，降低手术风险。　　7.统计和分析：年龄、AFP、肿瘤直径、及功能肝体积、残肝体积。术后并发症发生率（胸水、肺炎、胆汁漏、腹腔出血、腹水、肝衰竭等）、住院死亡率。所有定量结果以M±SD表示，所使用的统计软件是SPSS16.0（P＜0.05为有意义）。　　结果：　　1.肝脏、巨块型肿瘤和脉管系统的三维重建　　CT数据三维重建可立体、可视化地显示健康肝脏、肿瘤，肝内脉管系统的解剖关系，清晰观察肿瘤侵犯区域、毗邻的管道系统，准确测量管道的直径、肿瘤与血管间的垂直距离、任意血管的支配或引流范围，通过对感兴趣区域进行半透明化、多角度旋转以观察肝动脉、肝静脉、门静脉的空间分布、有无血管变异、走行角度，有助于实施个体化手术，提高了手术的安全性、预见性和可控性。　　2.三维重建结果　　所有数据都成功进行了三维重建及模拟手术。通过三维重建模型的观察可知，37例行巨块型肝切除术患者中右肝癌患者28例，左肝癌7例，中肝叶（IV、V、VIII段）肝癌1例，左肝癌并右肝转移瘤1例。其中行右半肝切除术患者12例，右肝部分切除14例，左半肝7例，肝中叶切除术者1例，左三肝1例，不规则右三肝1例，左肝癌切除加右肝转移瘤局部切者1例。　　3.肝切除体积　　37例肝癌患者功能肝体积介于（1077.8士330.6）ml；肝癌体积介于(867.8士495.4)ml；切除的功能肝体积介于（349.4士131.9)ml；残肝体积介于（727.8士250.0） ml；模拟切除肝脏体积为（1214.5士555.1）ml，实际切除肝脏体积为（1240.0士528.1）ml,模拟值与实际值具有相关性（r=0.989，P＜0.05），剩余肝脏体积占术前总功能肝体积百分比（剩余肝体积/去瘤总肝体积×100％）均≥50%。　　4.模拟手术与真实手术　　结合患者肿瘤位置及血管危险性分析，初步拟定的手术方案和手术路径，制定个体化最优手术方案，37例患者的残肝体积百分比均能满足术后肝功代偿增生的要求，并将三维重建效果图带入手术室，以指导实际手术操作。按术前拟定手术方案进行手术，成功地指导了37例肝脏肝癌的精准肝切除术，术后患者恢复可。　　5.患者疗效　　37例巨块型肝癌切除治疗的患者，术后恢复良好。术后病理报告为肝细胞肝癌，无围手术期死亡及无肝衰竭的发生。　　结论：　　1.巨块型肝癌肝内管道多挤压变形，二维CT图像显示欠清，没有连续性，难以判断脉管的真实的立体走向和确定能否保留，加大了手术难度，CT数据三维重建能清晰、立体、可视化地显示肝脏、肿瘤及脉管系统复杂的解剖结构，精确测量肿瘤与血管直线距离，并可进行任意角度旋转、半透明化等操作，提高了手术的预见性及安全性。　　2.术前残肝体积百分比计算有助于评估手术可行性，制定合理的手术方案，术前模拟手术，有助于优化手术方案，减少术中出血，减轻手术创伤，有助于术中精准操作，对巨块型肝癌帮助特别大。　　第二部分三维CT融合对肝癌射频消融后覆盖范围和边界的评估　　目的：　　探索三维CT融合评测肝癌射频边界的可行性。　　方法：　　1.对象：选取广州医科大学附属肿瘤医院肝胆肿瘤外科2008年1月-2012年12月因原发性肝癌行肝癌射频消融的75例数据（男性59人，女性16人，患者平均年龄(55.9±10.4)岁，年龄范围（33-79）岁。　　2.材料：（1）GE公司64排螺旋CT及其后处理工作站(广州医科大学附属肿瘤医院影像中心)；（2）超声仪器为日立阿洛卡超声系统（型号SSD-ALPHA5），凸阵探头，频率3.5-5.0 MHZ：（3）Myrian? XP-Liver医学影像分析系统(Intrasense?,France)；（4）啄木鸟RW DVD+R16光盘。　　3.获取CT数据及CT数据三维重建情况详见第一部分。　　4.融合三维CT，评估射频边界　　将所有入选患者射频前、后的CT数据导入Myrian系统，进行三维重建并融合，评估射频边界大小，并按边界大小分成两组，A组消融效果彻底并且射频边界大于或等于5mm，B组同样获得彻底消融效果，但射频边界小于5mm。　　5．统计和分析　　统计射频成功率，肿瘤复发率，分析两组数据的5年总生存率及无进展生存期，分析影响射频消融效果因素，探索射频边界大小对患者预后的影响。　　结果：　　射频的成功率为96.1%(75/78)。经过三维融合测量射频边界，A、B两组　　各有36例、39例患者入选。我们比较了A组和B组之间的复发率，A组1、2、3年无瘤生存率为87.6%、63.2%、50.6%，B组术后1、2、3年无瘤生存率为77.2%、51.5%、35.6%，A组后复发率比B组低（P=0.042）；A组1、2、3年总体生存率为94.3%、73.8%、64.6%，B组术后1、2、3年总体生存率为86.2%、60.5%、47.6%，A组总体生存率比B组好（P=0.046）。　　结论：　　三维CT融合评测肝癌射频后边界是可行的，对评估预后复发有重要作用。