研究背景： 原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，每年约13万患者死于肝癌。现已上升为恶性肿瘤的第二位，在城市仅次于肺癌，在农村仅次于胃癌，手术切除或肝移植是其目前首选治疗方法，但临床上由于各种原因，手术切除率仅为10％-30％。对于无法手术切除的肝癌，经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)通过阻断肿瘤血供，导致肿瘤组织缺血、缺氧，同时可使贮留于栓塞部位的化疗药物缓慢释放，抑制肿瘤生长，促使肿瘤坏死、凋亡。已有循证医学证据证明TACE可以提高患者的生存率，现已成为国际公认的首选治疗方法之一。但由于TACE未能使肿瘤细胞完全坏死，常残留活癌灶，成为复发或转移的根源，反复TACE还可以加重肝功能损害，影响其远期疗效。因此相对于最佳支持治疗而言TACE也只获得微弱的生存优势。随着现代物理学技术向医学领域的延伸以及现代影像技术、微电子学、计算机信息处理等在科学领域的应用，各种新的微创治疗技术近年来有了很大发展。其中包括经皮化学消融和经皮物理消融，前者常用的有经皮无水乙醇注射(PEIT)、经皮穿刺乙酸注射(PAIT)，后者包括氩氦刀冷冻消融(PLCT)、射频消融(RFA)、微波凝固(MCT)、激光间质热疗及高强度聚焦超声等。 本实验研究通过系统评价、临床试验，为临床上建立无法手术切除的肝癌的规范化综合治疗模式提供循证医学理论依据。另外我们尝试建立肝癌治疗策略循证医学计算机模型，为医务工作者提供最新、最好的循证医学证据，提供最优的解决方案，实时有效的解决治疗过程关心的问题。本课题主要分为三个部分：1.肝动脉化疗栓塞联合经皮注射无水乙醇治疗肝癌的系统评价；2.肝动脉化疗栓塞联合经皮氩氦冷冻及无水乙醇注射治疗肝癌的临床研究；3.原发性肝癌治疗策略循证医学计算机模型的建立。 第一章：肝动脉化疗栓塞联合经皮注射无水乙醇治疗肝癌的系统评价 目的： 手术切除或者肝移植是早期原发性肝癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)的首选治疗，但大部分确诊时已失去手术机会。TACE被认为是治疗不能手术切除的肝癌的首选治疗方法之一，然而Meta分析显示TACE相对于最佳支持治疗而言只获得微弱的生存优势。PEIT治疗小肝癌取得了显著效果，甚至有报道其疗效可与手术切除相媲美，不过由于无水乙醇在大肿瘤的弥散程度有限，导致其对于大肝癌疗效欠佳。理论上将TACE与PEIT联合，可以相互取长补短提高疗效，近年来国内外先后报道联合TACE及PEIT进行治疗失去手术机会的肝癌，其中有的研究认为联合治疗比单纯的TACE治疗能取得更好的疗效，但前仍缺少系统评价来明确，尤其是缺乏长期疗效的评价。我们通过收集目前已发表的关于肝动脉化疗栓塞联合经皮注射无水乙醇治疗(TACE/PEIT)和单纯TACE治疗肝癌疗效比较的前瞻性随机对照试验(randomizedcontrolledtrial，RCT)，采用Meta分析系统地评价两种治疗方法的疗效。 方法： 2006年3月开始计算机检索MEDLINE(1966-2006年)、EMBASE(1989-2006年)、Cochrane图书馆临床对照试验资料库(2006年第1期)、互联网上注册临床试验数据库、中国生物医学文献数据库(1980-2006年)，文献语种不限。纳入比较TACE联合PEIT治疗和单纯TACE治疗肝癌的6个随机对照试验，对纳入研究的方法学及质量进行评价，并应用RevMan4.2.10软件进行统计分析。计数资料用相对危险度(relativerisk，RR)，以95％可信区间(confidenceinterval，CI)表示。 结论： 通过系统评价我们认为TACE/PEIT联合治疗总体疗效优于单纯TACE治疗，虽然近期疗效无差别，但能显著提高其1、2、3年生存率，是一种临床决策中可以考虑的治疗模式。 第二章：肝动脉化疗栓塞联合经皮氩氦冷冻及无水乙醇注射治疗肝癌的临床研究 目的： 本文采用Meta分析进行系统评价发现TACE/PEIT优于单纯TACE，然而研究中发现TACE联合PEIT治疗仍存在明显不足。近年来，各种物理微创治疗手段发展很快，为肝癌的临床治疗提供了新的思路和方法。本研究应用TACE、PLCT和PEIT三种微创方法综合治疗失去手术机会的肝癌，并与TACE联合PEIT治疗相比较，观察其疗效和安全性。 方法： 120例巨块型或结节型原发性肝癌入选，64例接受TACE、PLCT、PEIT三种微创治疗(三联组)，56例接受TACE及PEIT两种微创方法治疗(两联组)进行比较。所有患者均首先行肝动脉介入栓塞化疗，三联组TACE后行氩氦冷冻治疗以及PEIT治疗。两联组在TACE治疗后单行PEIT治疗。随访1年以上，观察近期疗效，疾病进展时间(timetoprogressive，TTP)及生存时间。 结论： TACE联合。PLCT及PEIT比单纯联合PEIT治疗，明显提高了有效率和临床获益率，并延长了中位疾病进展时间。是一种合理、安全、有效的综合治疗模式，值得进一步推广研究。 第三章：原发性肝癌循证医学治疗策略计算机模型的建立 目的: 随着原发性肝癌治疗方式的多样性，各种方式的组合增减与治疗效果的关系也尚待循证评价，无形中增加了临床医生在选择治疗方式的困惑，当缺乏规范的指导时，在治疗方法的选择上任意性和无序性也必然增加，从而对患者造成治疗过度或治疗不足。从20世纪90年代早期开始，循证医学在医学领域中迅速兴起，为以往以经验医学为主的临床医学注入了新的活力。EBM是有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊治方案。EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据。然而每年在全球范围内2万多份杂志发表的生物医学文献超过200万篇。这种信息量的增加使许多医生尤其是缺乏循证医学基础的医务工作者在寻找证据时犹如大海捞针。 有鉴于此，本文尝试建立原发性肝癌循证医学治疗策略计算机模型。通过软件使医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上，使广大医务工作者从大量繁杂的文献检索和文献比较中解脱出来，并实时有效的解决他们在治疗过程关心的问题，并中倚地、循证地提供最优的解决方案。 模型建立流程： 分两部分，第一个部分是系统评价部分；第二个部分是决策分析部分。它们的前半部分(提出问题、检索收集文献、文献质量评估、资料选择和提取)是相似的，后半部分(统计和数据处理)却是他们的最大不同之处。系统评价提供一组数据作为证据，决策分析则利用系统评价提供的证据和数据作出临床决策。 模型功能: 1，肝癌共有规范化诊治模块三套(肝细胞癌、肝内胆管癌、肝外胆管癌)，为待治疗患者提供标准化的诊治流程，同时可保存已治疗患者的资料，方便交流和经验总结； 2，采用软件的MEsH医学词汇表规范检索词，自动化进行检索词的特异性和敏感性进行本地和网络搜索； 3，内含在线更新的肿瘤医学文献库，下载的文献可以自动归类； 4，内附Meta分析功能：可对搜索到的文献进行系统评价。