研究背景：流行性感冒(简称流感)是由流感病毒引起的具有高度传染性的急性呼吸道传染病。流感病毒是一个宿主广泛的单股负链RNA病毒,属正粘病毒科,根据流感核蛋白及膜蛋白的抗原特性及其基因特性的不同,分为甲、乙、丙3种型别,甲型和乙型流感病毒对人类威胁较大,甲型流感在人群中可呈小流行、局部流行或者大流行。上世纪80年代以来,季节性甲型H3N2(A/H3N2)、季节性甲型H1N1(A/H1N1)、乙型流感病毒在人群中共同流行,2009年新型甲型H1N1流感病毒在人群中出现并导致大流行。流感在世界范围内流行暴发,是引起急性呼吸道感染的主要病因。根据WHO的数据报告,估计全球每年大约5-15%的人群感染流感病毒(相当于3.4-10亿人口),死亡病例约25-50万[l]。所有的人群对流感病毒易感。根据美国CDC监测数据：尽管季节性流感相关的并发症、住院以及死亡在<5岁儿童、≥65岁以上老年人、以及基础疾病的个体高于其他人群,但是季节性流感病毒感染率在儿童中最高12113][41流感发病率在不同地区、不同人群、不同时期而不同。流感是美国<5岁儿童就诊的常见病因,在2002-2003以及2003-2004流感季节中,<5岁儿童因急性呼吸道感染或发热于门诊或诊所以及急诊就诊的病例中,分别有10-19%病例以及6%-29%病例被确诊为流感[5]。既往长期的观察研究显示美国儿童季节性流感平均年发病率在0-19岁儿童为4.6%,在<5岁儿童为9.5%[6][7]。来自芬兰的研究也显示2002-2003以及2003-2004流感季节中,流感发病率在<13岁儿童为12-19%[8],意大利研究显示2008-2009年流感季节中,流感发病率在<14岁儿童高达30.7%[9]。2009年4月17日美国CDC确诊2例新型甲型H1N1流感儿童病例,此后新型甲型H1N1流感在北美开始大流行,美国流行初期的监测数据显示,儿童和青少年在确诊病例占60%[10]。这些数据充分说明季节性流感和2009年新型甲型H1N1流感大流行对儿童影响是很大的。儿童不仅是流感的主要易感人群,而且在社区流感传播中是重要的传播源[11]。儿童流感导致过量的儿科门诊就诊量,带来沉重的疾病负担,包括儿童缺课、家人误工、医疗费、不合理抗生素使用等[121[13]。基于欧美早期和近期的监测研究,儿童流感成为备受关注的儿童时期疾病,通过流感疫苗有效预防儿童流感一直在被提倡,而且儿童疫苗接种策略在欧美也不断完善,以期有效控制儿童和人群流感[5][14]。美国的研究显示儿童流感疫苗覆盖率达到20%,人群流感发病病例数将减少46%,覆盖率高达80%,人群流感病例数减少91%[15]。因此合理预防儿童流感对于人群流感的预防是非常重要的措施。根据我国疾病预防控制中心2001-2003的监测报告：全国70-90%的流感样疾病发生于15岁以下儿童,其中5岁以下儿童位居第一位(占43%-65%),5-14岁儿童占第2位(占25%-34%)[161。虽然这一数据初步反映出儿童是流感样疾病的高发人群,但是国内对儿童流感的流行病学认识与国外依然存在较大差距,迄今未有系统的儿童流感研究。我们注意到上海地区每年儿科门诊发热和急性呼吸道感染病例都会出现周期性的骤增,2009年秋冬季上海地区在新型甲型H1N1大流行期间,我们见证了流感的大流行导致儿科过量的门诊就诊。是否这一现象与流感暴发流行有关值得关注,尤其是新型甲型H1N1流感引入人群后儿童流感的流行特征需要我们通过监测来加强了解。上海作为国际大都市,人口稠密,人际间接触和流动频繁,根据上海市人口数据资料,本市常驻18岁以下儿童和青少年有150万,包括暂居和流动人口则高达250万。关注儿童流感具有现实的公共卫生意义。2003年卫生部将幼托机构和在校学生纳入流感疫苗重点接种人群[17],但是流感疫苗在我国属于2类自费自愿接种疫苗,需要每年接种,而且家长和公众对于儿童流感的疾病负担和社会影响了解有限,国内缺乏儿童流感的流行病学监测资料,因此父母亲对于儿童流感疫苗接种的态度并不积极。基于儿童流感具有重要的公共卫生学意义,我们迫切需要了解我国和本地区儿童流感的流行特征以及疾病负担,为公共卫生机构、社区医疗服务机构、医务人员和家长提供科学的资料,加强对儿童流感的认识以及家长和儿童对流感疫苗接种的依从性,有效防治我国儿童流感。本研究以上海地区最大的三级教学儿科专科医院复旦大学附属儿科医院作为监测点,对2009年6月至2012年3月因流感样疾病在门诊就诊的儿童病例进行流感的流行病学监测。本研究分四个部分：第一部分：2009年6月-2012年3月上海地区儿童流感病毒的流行趋势目的：监测2009年新型甲型H1N1流感病毒引入人群后上海地区儿童流感流行的季节性和规律,为儿童流感合理预防提供背景资料。材料与方法：2009年6月至2012年3月,我们前瞻性收集因流感样疾病就诊复旦大学附属儿科医院门诊患儿的鼻咽拭子或者咽喉拭子,每例患儿在初次就诊时采集一份标本。采用一步法实时荧光定量RT-PCR检测季节性A/H3N2和H1N1病毒、乙型流感病毒以及新型甲型H1N1流感病毒。结果：共入选3304例患儿,948(28.69%)例流感病毒检测呈阳性,其中甲型流感病毒阳性者551例(58.12%),乙型流感病毒阳性414例(43.67%),其中有17例(1.79%)为甲型与乙型流感病毒混合感染。在551份甲型流感病毒阳性标本中,318(57.71%)份为季节性A/H3N2阳性,4份(0.73%)为季节性A/H1N1阳性,222份(40.29%)为新型甲型H1N1阳性,10份(1.81%)未分型,其中3份(0.54%)为新型甲型H1N1与季节性A/H3N2混合感染。2009年6月-2010年5月流感阳性率为31.63%(415/1312),2010年6月-2011年5月流感阳性率为18.49%(193/1044),2011年6月到2012年3月流感阳性率为37.66%(357/948)。季节性A/H3N2、新型甲型H1N1以及乙型流感病毒在秋季、冬季和春季相继出现交替暴发流行,季节性A/H1N1流感病毒仅在2009年7月至8月零星检测到。新型甲型H1N1流感的第1次流行波始于2009年8月中旬,流行高峰出现在2009年9月-12月(检出率21.85%-24.32%),流行持续至2010年2月上旬结束；第2次流行波出现在2010年12月份上旬,流行高峰发生在2011年1月(检出率高达45.99%),持续至2011年2月中旬结束,2011-2012流感季节未检测到新型甲型H1N1。季节性A/H3N2在2009年6月中下旬开始零星流行,2009年8月发生大规模暴发流行(月检出率高达59.32%),9月份流行强度逐渐减弱(月检出率达39.50%),此后零星流行；2010年8月开始零星流行,9月至10月发生小规模暴发流行(检出率达25.88%-27.17%),此后零星流行持续至2011年1月份；2011年11月再次出现零星流行,2012年2月中旬至3月份小规模暴发流行(月检出率达17.70%-34.62%)。乙型流感几乎全年可检出,2010年1月至3月小规模暴发流行(月检出率达15.28%-34.00%),2011年2月至5月出现不同程度的流行波(月检出率达12.86%-17.58%),2011年12月至2012年2月出现乙型流感大规模暴发流行(月检出率达52.20%-73.50%),3月份流行强度减弱(月检出率达15.39%)。结论：2009年6月-2012年3月上海地区儿童中每年都有周期性流感暴发,流行季节主要发生在秋冬季节和春季,季节性A/H3N2、新型甲型H1N1及乙型流感病毒交替暴发流行,乙型流感病毒几乎全年都有散发和暴发流行。流感疫苗接种时间应根据流行季节规律进行调整,宜在幼托机构和学校开学之前对易感儿童进行疫苗接种,以有效预防儿童流感。第二部分门诊儿童流感的临床流行特征目的：了解上海地区儿童流感的人群分布、流行病学暴露史以及临床特征,为流感的防治提供参考资料。方法：所有入选患儿采集标本时同时采集临床资料,包括性别、年龄、流行病学暴露史、流感疫苗接种史、临床症状及实验室资料,对流感病毒感染儿童的临床流行特征进行分析。结果：在948例流感患儿中,流感患儿中<3岁婴幼儿和≥3岁儿童分别占44.20%(419/948)和55.80%(529/948)；男孩占61.08%(579/948),女孩占38.92%(369/948),所有患儿均为既往健康儿童。在2009-2010年流感季节当新型甲型H1N1首次大流行期间,≥3岁儿童病例占72.11%(106/147),但在2010-2011年流行季节,患病儿童以<3岁婴幼儿为主,占58.67%(44/75),年龄中位数分别为53.5月和32月,有统计学差异(P=0.000)。季节性A/H3N2流感在2009-2010年和2010-2011年流行季节以<3岁儿童占绝大多数,分别占66.47%(113/170)和56.52%(39/69),年龄中位数分别为26.5月和32月,无统计学差异(P=0.261),但在2011-2012年流行季节65.82%(52/79)系≥3岁儿童,年龄中位数44月,明显大于既往2个流行季节的感染儿童(P=0.000)。乙型流感在连续3年流行时期均以≥3岁儿童占多数,分别占67.37%、55.31%及60.95%,年龄中位数分别为48月、36月、44月(P=0.257)。466例(49.15%)流感患儿有明确的发热或急性呼吸道感染患者密切接触史,280例(60.09%)暴露对象为家庭成员。2009-2010新型甲型H1N1流感在第一次大流行期间患儿的暴露对象以在校学生和家庭成员为主,分别占42.42%和45.45%。季节性A/H3N2流感、乙型流感以及新型甲型H1N1流感儿童的主要暴露对象均为家庭成员,占56.41%-81.08%。咳嗽(84.24%)和流涕(61.37%)是最常见的发热伴随症状,发热以高热常见,发热体温热峰≥39-C占70.25%。共有19例患儿既往接种过流感疫苗。结论：上海地区流感在<3岁婴幼儿及≥3岁学龄前和学龄儿童中均可发生暴发流行。新型甲型H1N1流感大流行期间以≥3岁学龄前和学龄机构儿童为主要发病人群,乙型流感亦多见于以≥3岁学龄前和学龄儿童。家庭内传播是上海地区儿童社区流感传播的主要模式,而在流感大流行期间,家庭成员以及在校学生都是儿童流感的主要传播源。应重视婴幼儿、机构儿童及与其密切接触的家庭成员的流感疫苗接种。第三部分：上海地区门诊儿童流感的疾病负担调查目的：了解上海地区流感季节儿童流感对于患儿及家庭造成的疾病负担。方法：2011年11月-2012年3月在流感暴发流行期间,前瞻性调查流感儿童的疾病负担,通过电话进行问卷调查,包括热程、就诊次数、就医相关费用、抗生素使用、其他药物使用、医疗费用、间接导致的家人误工时间、儿童休学时间、转归,估计流感的社会经济负担。结果：199例患儿家庭接受电话问卷调查,其中季节性A/H3N2流感儿童50例,乙型流感儿童149例。就诊平均费用分别为874.71及598.85元(p=0.092)；平均就诊次数分别为3.36及3.56次(P=0.006)；抗生素使用率分别为74%及63.09%(p=0.159)；家庭成员继发发病率均为24%和24.83%(p=0.906)；肺炎并发症发病率分别为6%和533%(p=0.866)；住院率分别为2%及6.67%(p=0.207)；休学天数分别为6.93和6.88天(p=0.895)；家人误工天数分别为3.33天和4.75天(p=0.111)。结论：流感流行期间,流感对儿童及其家庭有明显的社会经济学影响,甲型流感与乙型流感的社会经济影响相似。第四部分：上海地区新型甲型H1N1病毒HA基因的分子进化特征目的：了解新型甲型H1N1随时间血凝素HA1基因进化特征,监测流行株抗原位点变异以及与疫苗株匹配的情况。材料与方法通过RT-PCR方法扩增新型甲型H1N1进行血凝素重链区(HA1),直接测序与疫苗株比对,并构建分子进化树。结果：16株新型甲型H1N1流行株血凝素HA1序列抗原区域发现存在Q293R氨基酸位点突变,其他抗原位点未发现突变,未发现重要抗原位点D222G突变；血凝素HA1片段构建系统进化树显示上海地区流行株氨基酸同源性在99%-100%,与疫苗株同源性为99-100%结论：目前上海地区流行的新型甲型H1N1流感病毒未发生明显抗原变异,与疫苗株匹配。