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目的前囊口的制作是关系白内障手术成败的关键步骤,不同直径的前囊口不仅影响手术中操作的难易度,也对术后IOL的眼内有效位置、稳定性及其功能的充分发挥有着直接的影响。飞秒激光的应用可使前囊口较手工撕囊更加精确、规则,为选择植入功能型IOL的患者术后效果提供了可靠的保障。本研究选取悬韧带张力正常的病例,植入AcrySof?Toric IOL,采用飞秒激光制作前囊口,术中进行前后囊膜抛光,记录术中CDE值、术后不同时间点的远近视力、术前术后角膜内皮细胞密度、角膜曲率、IOL轴向及并发症等相关参数,分析并探讨手术的安全性和有效性;同时比较不同直径的前囊口下Toric IOL植入术后的眼内稳定性及视觉质量有无差别;本研究对兔眼分别采用飞秒激光和钢刀制作透明角膜切口,观察术后角膜形态学和组织细胞学的异同,探讨两种手术方式所引起的手术源性散光大小的理论依据。方法1.前瞻性对照研究。选择行飞秒激光白内障摘除联合Toric IOL植入术的年龄相关性白内障患者60例60眼,分为前囊口直径5.2mm组和5.6mm组,每组各30眼。术前在线计算确定手术及IOL相关参数,应用Verion数字导航系统引导术中参考图像,采用LenSx飞秒激光及Centurion超声乳化仪完成激光及手术操作,随访观察术后1周、1个月、3个月、6个月的UCVA、BCVA、屈光度、角膜内皮细胞密度、角膜曲率、术中和术后并发症情况。采用x2检验和t检验对两组患者的术后视力、CDE值、SIA、术后散光等数据进行分析,采用重复测量的方差分析对角膜内皮细胞相关数据进行比较。2.前瞻性对照研究。研究对象、手术方法及随访时间同第1部分。采用Pentacam测量并计算Toric IOL的倾斜度和偏心量、ELP值、前囊口直径并运用Image-Pro Plus软件进行图像分析。采用iTrace视功能分析仪测量3mm和6mm瞳孔直径下的总高阶像差、球差、慧差和MTF曲线。采用裂隙灯光带法测量术后Toric IOL的轴位,计算轴位旋转度数,由眼内像差的散光轴位换算得出Toric IOL的实际眼内轴位,并与裂隙灯光带法测得的轴位进行一致性的比较。两组间IOL的倾斜度、偏心量、ELP均值间的比较采用重复测量的方差分析,前囊口直径的比较采用单因素方差分析,ELPRMS间的比较采用配对t检验。两组间总高阶像差、球差、慧差、不同空间频率下MTF值、iTrace换算法与裂隙灯光带法测得的Toric IOL轴位间的比较均采用重复测量的方差分析。3.动物实验研究。选取新西兰大白兔4只随机均分为两组,每兔随机选取一眼,两组分别应用LenSx飞秒激光和一次性45°眼科手术钢刀制作透明角膜切口,术后1周及1个月,每组各选取一眼应用前节OCT、共焦显微镜观察切口部位角膜形态及组织细胞学变化,取切口处角膜标本行透射电镜观察切口区域的组织细胞学改变。结果1.飞秒激光制作5.2mm和5.6mm直径前囊口,两组患者术后1周、1个月、3个月、6个月UCVA≥0.8的眼数比例均≥60%,BCVA≥0.8的眼数比例均>75%,两组间差异均无统计学意义。两组患者不同硬度核组CDE值间差异均无统计学意义。术后各观察时间点两组患者的角膜内皮细胞密度较术前均降低,角膜内皮细胞密度和丢失率间的差异均无明显的统计学意义,术后1个月内的角膜内皮细胞丢失率最高,随时间延长逐渐减低。两组患者术后各时间点,残余散光间的差异均无明显的统计学意义,术后6个月时,两组患者的残余散光度数分别为（0.40±0.32）D和（0.42±0.26）D,较术前分别减少了84.25%和82.93%。术后6个月时,5.2mm组SIA为（0.31±0.15）D,5.6mm组SIA为（0.28±0.14）D,两组间差异无统计学意义。2.两组患者术后3个月时IOL倾斜度最大,分别为5.2mm组（2.36±0.90）°和5.6mm组（2.62±0.61）°,5.2mm组术后6个月时偏心值最大,为（0.24±0.09）mm,5.6mm组术后3个月时偏心值最大,为（0.28±0.08）mm。5.6mm组各时间点的倾斜度和偏心值均大于5.2mm组,但两组间差异均无明显的统计学意义,两组间倾斜度与偏心量无相关性。两组患者各时间点的ELP均值间的差异均无统计学意义,但5.6mm组术后1周6个月IOL的ELP变化大于5.2mm组,两组间的差异有统计学意义。两组患者术后各时间点的前囊口直径均略大于预设直径,术后1周时直径最大,5.2mm组为（5.28±0.17）mm,5.6mm组为（5.71±0.18）mm,术后1个月6个月逐渐缩小,但组内各时间点前囊口直径间的差异无统计学意义,ELP均值与前囊口直径之间无相关性。3.3mm和6mm直径瞳孔下两组患者术后各时间点全眼及眼内的总高阶像差、球差、慧差、不同空间频率下的MTF间的差异均无明显的统计学意义。4.术后各时间点裂隙灯光带法测得的Toric IOL的轴位旋转度数5.6mm组均大于5.2mm组,两组间的差异均无统计学意义,术后6个月,两组的轴位旋转均达最大值,5.2mm组为（3.17±2.42）°,5.6mm组为（3.57±2.10）°。两组患者术后各时间点iTrace换算法与裂隙灯光带法测得的Toric IOL轴位均呈线性相关,术后6个月两种方法所得轴位偏差<5°的眼数分别为21眼（70.0%）和23眼（76.7%）。5.前节OCT观察飞秒激光制作的透明角膜切口长度与术前预设值接近,切口整齐、规则,钢刀制作的切口长度变异较大,前基质层及内皮细胞层反应更重。共焦显微镜下,两种方式制作的透明角膜切口,上皮细胞愈合时间、程度大致相同,在基质层,飞秒激光切口瘢痕较钢刀切口更窄,但术后1周时,飞秒激光组切口周围基质细胞活化较钢刀组更加明显,术后1个月时,两组基质细胞均恢复静止状态。透射电镜下,术后1周时,飞秒激光组较钢刀组切口区域基质层纤维排列更加紊乱,基质层角膜细胞凋亡及活化明显。结论1.飞秒激光白内障超声乳化,联合前囊膜抛光,植入AcrySof?Toric IOL,手术效果理想。2.飞秒激光制作前囊口联合前囊膜抛光,5.2mm直径前囊口下,术后AcrySof?Toric IOL的眼内稳定性优于5.6mm组,两组术后视觉质量无明显差异。3.飞秒激光制作5.6mm直径前囊口下,AcrySof?Toric IOL的轴位旋转度数大于5.2mm组,但两组间的差异无统计学意义。iTrace换算法测量AcrySof?Toric IOL植入术后实际眼内轴位结果可靠,与裂隙灯光带法一致性较好。4.飞秒激光制作的透明角膜切口较钢刀切口瘢痕程度更轻,角膜形态学改变更小,但在瘢痕愈合的过程中,飞秒激光对切口区域基质层纤维及角膜细胞的损伤略重。