研究背景:食管胃结合部腺癌(Adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG)基于Siewert分类外科治疗共识:AEG-Ⅰ型经胸食管次全切除治疗,AEG-Ⅲ型经腹全胃切除治疗。AEG-Ⅱ 型与 Nishi 型 EGJ(Esophagogastric junction,EGJ)腺癌相对应,其淋巴结可以向胸腔和腹腔两个方向转移。临床实践中,胸外科医生偏爱经胸食管切除,而腹部外科医生则更偏爱经腹全胃切除。然而,两种术式的切除程度和淋巴清扫范围明显不同。因此,EGJ癌的淋巴结清扫范围是有争议的。为了确定其最佳手术切除和淋巴结清扫范围,我们采用淋巴结转移率(Lymph node metastasis,LNM)乘以转移患者的五年生存率(Overall survival,OS)计算了淋巴结清扫效能指数(Efficacy index,EI),EI=LNM(%)×5-year OS(%)。根据日本胃癌和食管癌协会淋巴结分类标准,基于LNM分为三类:LNM-1,LNM≥10%强烈推荐清扫;LNM-2,10%～5%弱推荐清扫;LNM-3,LNM<5%不推荐清扫。根据EI分为四类:EI-1,EI≥5%推荐必须清扫;EI-2,5%～2%条件允许尽可能清扫;EI-3,2%～0.5%可分为亚类EI-3A(1%～2%)和EI-3B(0.5%～1%)低风险者选择性清扫;EI-4,EI<0.5%属远隔转移不需清扫。一般而言,LNM-1和LNM-2对应于EI-1和EI-2;而LNM-3则对应于EI-3和EI-4;LNM≥5%和EI≥2%淋巴结属于转移频率高且清扫获益较大的常规D2清扫范畴,其他则属于选择性清扫或不需清扫范畴。第一章Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌经食管裂孔入路全胃和近端胃切除长期疗效的回顾性对照研究目的:比较经食管裂孔全胃和近端胃切除治疗Siewert Ⅱ型EGJ腺癌的长期疗效。方法:回顾2004年01月至2015年08月期间连续收治1918例接受胃切除治疗病例资料,筛查Siewert Ⅱ型EGJ腺癌患者数据306例分为全胃切除组148例和近端胃切除组158例,比较两组长期生存。结果:两组年龄、性别、肿瘤大小及Nishi分型具有可比性(P>0.05),而pTNM分期有显著统计学差异(P<0.05)。近端胃切除组5年生存率是62.0%,全胃切除组 5 9.5%,HR=0.455(95%CI,0.337～0.613;log-rank P<0.001)。基于 Nishi分型,GE 型预后比 G 型预后差,HR=0.604(95%CI,0.450-0.811;log-rank P=0.001)。基于Nishi亚型、肿瘤分期及肿瘤大小亚组分析,THPG组对于IA-ⅢA期患者具有显著生存优势(P<0.05),而在ⅢB和ⅢC期两组无显著差异(P>0.05)。结论:Nishi分类可作为Siewert Ⅱ型EGJ腺癌的有效分类方法。经腹-食管裂孔近端胃切除治疗ⅢB期以内EGJ腺癌患者长期生存不劣于全胃切除,但在ⅢC期(T4b和N3)可能需要全胃切除才能达到En-Blocked清扫。第二章Siewert Ⅱ型食管胃结合部癌淋巴结转移规律和淋巴结清扫效能的调查研究目的:确定Siewert Ⅱ型EGJ癌的最佳淋巴结清扫范围。方法:检索Pubmed、Medline、Embase数据库EGJ癌淋巴清扫效能的相关研究,获取淋巴转移率LNM及清扫效能指数EI。基于日本淋巴结分类LNM和EI标准识别了 EGJ癌患者淋巴结D2清扫范围。结果:识别可用研究23项共8885例患者;Siewert Ⅱ型EGJ癌占82.3%,Ⅰ和Ⅲ型占0.4%和17.3%;腺癌和鳞癌分别占91.4%和8.6%。胃周围的LNM-1类淋巴结有 No.1(35.3%),No.2(20.9%),No.3(34.7%),No.7(19.8%)和No.11p(10.1%);LNM-2 类是 No.9(8.0%).EI-1 类包括 No.1(13.8),No.2(7.6),No.3(13.4)和 No.7(6.4);EI-2 类是 No.11p(2.7)和 No.9(1.9);EI-3A 类是 No.8a(1.4),EI-3B 类是 No.4sa(0.5)和 No.10(0.8);EI-4 类包括 Nos.4sb～6,No.11d,No.12a,Nos.19～20 和 No.16a2/b1.纵隔 LNM-1 仅有 No.110(12.4%),EI=4.5属于EI-2类;其余Nos.105～112(0～2%)均属于LNM-3类且EI位于0～1.5之间属于EI-3或EI-4类。符合LNM≥5%和EI≥2%推荐清扫标准的淋巴结:Nos.1,2,3,7,9,11p,110.结论:Siewert Ⅱ型EGJ癌常规D2淋巴结清扫站别主要位于贲门周围、胃小弯侧、胃左动脉根部、腹腔动脉、脾动脉近端和下纵隔食旁周围,远端胃周围和中上纵隔淋巴结应基于胃和食管浸润程度选择性进行清扫。第三章Siewert Ⅱ与Ⅲ型食管胃结合部癌淋巴结转移规律和淋巴结清扫效能的对照研究目的:比较Siewert Ⅱ与Ⅲ型EGJ癌淋巴结清扫范围的差异性。方法:检索Pubmed、Medline和Embase数据库获取Siewert Ⅱ和Ⅲ型EGJ癌淋巴结转移率LNM及清扫效能指数E1。基于日本淋巴结分类LNM和EI标准比较了两型淋巴结D2清扫范围的差异性。结果:23项EGJ癌研究中的17项可用,共7532例,Ⅱ和Ⅲ型EGJ癌患者分别占85%和15%,腺癌和鳞癌分别占87.6%和12.4%。Ⅱ型符合LNM≥5%和EI≥2%推荐标准的D2清扫淋巴结:Nos.1,2,3,7,9,11p,110;Ⅲ型符合D2标准:No.1,2,3,4sa,4sb,4d,7,8a,9,10,11p,16a2,110.两型在 Nos.1～3,No.7 和No.11p转移率均超过10%,组间均无显著差异(P>0.05),但Ⅲ型在No.3组显著高于Ⅱ型(P<0.001).然而,胰腺上缘区Nos.8a～10组在Ⅲ型均属LNM-1类淋巴结,而在Ⅱ型则属于LNM-2和LNM-3类,两型转移率组间均有显著差异(P<0.05)。远端胃周围的Nos.4sa～6组转移率在Ⅲ型高达4%～10%接近LNM-2类,在Ⅱ型则低于2%属于LNM-3类,两型转移率差异显著(P<0.05),除了No.6组(P=0.23).各站清扫效能EI与LNM类别次序基本一致。Ⅲ型EI在Nos.3,4sb-4d,7,8a,9,10组显著高于Ⅱ型的相应组别(P<0.05)。结论:Siewert Ⅱ和Ⅲ型EGJ癌常规D2清扫的淋巴结站别位于下段食管周围、贲门左和右侧、小弯侧、胃左动脉、腹腔动脉和脾动脉近端周围的淋巴结具有相似性,与Siewert亚型无关。然而,在肝总动脉、脾门、腹主动脉旁和远端胃周围明显不同且与Siewert型有关。Ⅲ型癌标准治疗是全胃切除联合下纵隔限制性清扫,而Ⅱ型则应选择近端胃切除联合限制性下纵隔清扫,两型中上纵隔淋巴结清扫在食管浸润超过3cm的选择性低风险患者具有一定价值。