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背景及目的:近二十年来,得益于全直肠系膜切除术(Total Mesorectal Excision,TME)的技巧、腹腔镜手术和肛提肌外腹会阴联合切除术(Exralevator Abdominoperineal Excision,ELAPE)的使用,直肠癌术后的局部复发率得以明显降低。尽管如此,中低位直肠癌的手术仍存在局限性问题,包括:相对较高的环周切缘(Circumferential Resection Margin,CRM)阳性率、永久性结肠造口、中转开腹率高等问题。尤其对于骨盆狭小、肥胖、肿瘤巨大、前列腺肥大等“困难骨盆”的病人,中低位直肠癌全系膜切除难度仍然比较大。近年来,为了改善经腹或腹腔镜直肠癌TME手术质量,人们进行了许多有益的探索,经肛门全直肠系膜切除(Transanal TME,TaTME)手术受到了极大的关注。TaTME手术是通过肛门安置单孔腹腔镜操作装置,经肛门直肠自下而上地向近端“逆行解剖”,完全不同于传统腹腔镜直肠手术的自上而下解剖方式。目前的研究表明经肛门全直肠系膜切除手术治疗中低位直肠癌安全、可行,尤其对于“困难骨盆”的直肠肿瘤切除优势更明显。而且TaTME手术较常规腹腔镜TME手术更低的中转率和更多的括约肌保留率。然而,目前的研究多数为临床登记研究,仍处于较初期的研究阶段,需要更多的更高级别的临床试验来验证TaTME是否可作为中低位直肠癌的标准手术方式之一。因此,我们设计了单中心队列研究,研究TaTME手术在直肠癌外科治疗中的有效性和安全性,同时初步探索了达芬奇机器人在TaTME手术中的应用效果。方法:本研究分两阶段进行。第一阶段,第一阶段,开展一项单中心回顾性队列研究,纳入123名直肠癌患者,所有患者均经肠镜活检病理证实,T3N2期以内,距离肛缘8cm以内。按照患者实际的手术方式分为2组:一组行经肛门腔镜全直肠系膜切除术(TaTME组),另一组行腹腔镜全直肠系膜切除术(laparoscopic TME,LaTME)治疗。比较相关指标,包括:手术时间、出血量、中转开腹率、吻合方式、下切缘距肿瘤距离、CRM、术后肛门第一次排气时间、术后平均住院日及术后病理分期等。随访3年,观察3年局部复发率及总生存率,通过量表评分评估两组患者排便功能及生活质量。第二阶段,回顾性分析6例机器人辅助的TaTME(Robot taTME,R-taTME)手术患者临床资料,观察术中及术后相关指标,并通过随访,记录远期肿瘤转移、复发和患者生存情况。评价机器人在TaTME手术中的应用价值。结果:(一)TaTME组和LaTME组比较情况两组年龄、性别、BMI、肿瘤直径及高度等一般情况比较,无明显差异(P>0.05),具有可比性。术中指标比较显示,TaTME组术中出血量明显低于LaTME组,差异显著(P<0.05)。且LaTME组中有1例发生术中输血的事件,而TaTME组无输血。TaTME组中吻合器吻合41例,手工吻合19例,LaTME组中全部为吻合器吻合(P<0.05)。两组中转开腹率分别为(0%vs 6.35%),差异不显著(P>0.05)。而两组手术时间、吻合口距离肛缘距离、预防性回肠造口情况均无明显差异。术后指标比较显示,TaTME组的术后第一次排气时间、术后拔管时间、术后住院时间均明显低于LaTME组,差异显著(P<0.05)。术后病理指标比较显示,两组系膜切除完整性差异显著(P<0.05)。TaTME组肿瘤距远切缘距离明显低于LaTME组(P<0.05)。两组近、远及环周切缘情况比较,均无明显差异(P>0.05)。两组手术标本长度、淋巴结检出数和阳性数、病理TNM分期、肿瘤组织学分型的结果相比,无显著差异(P>0.05)。围手术期并发症情况,TaTME组发生吻合口瘘6例,肠梗阻2例,尿潴留1例,吻合口出血2例,共11例;LaTME组发生吻合口瘘4例,腹腔出血1例,共5例。两组吻合口瘘发生率分别为10.00%和6.35%,并发症总发生率分别为18.33%和7.94%,无明显差异(P>0.05)。术后随访情况,有效随访数分别为47例和40例,两组的并发症情况、再入院率、复发率、转移率及生存率均无明显差异(P>0.05)。而两组的各项功能评分(Wexner评分、IPSS评分、IIEF-5评分、FSFI评分、EORTC QLQ-C30评分)显示,TaTME组均明显优于LaTME组,差异显著(P<0.05)。而两组的EORTC QLQ-CR38评分结果无明显差异(P>0.05)。(二)R-taTME手术治疗情况所有患者手术顺利,无中转开腹及输血事件发生。无术中严重并发症及死亡发生。手术时间为(245.8±24.2)min,术中两次对接时间为(21.2±2.6)min,机器人下经肛全直肠系膜解剖时间为(72.3±15.2)min,术中出血量为(86.7±59.9)ml,吻合口距离肛缘高度为(16.0±6.1)mm。患者术后标本长度为(177.0±33.3)mm,术后标本直肠系膜完整度5例达到完整,1例为近完整,远切缘长度为(20.2±3.2)mm,环周切缘均为阴性。术后病理分期:pT0N0期1例,pT1N0期1例,pT2N0期2例,pT4N1期1例,pT3N0期1例。前5例行预防性回肠造口者术后第1天均予以饮水,术后第2天进清流质饮食,术后均采用非甾体镇痛药静脉阵痛,术后第1天阵痛评分1~2分,术后第1天均可下床活动;前5例病例术后3~6 d拔除引流管,术后住院时间5~7 d。第6例病例在术后第3天出现B级吻合口瘘,经过禁食水、抗感染等对症治疗后,术后第15天恢复流质饮食顺利出院。患者术后无腹腔内出血、肠梗阻等并发症发生。所有患者均获随访,术后随访5~19月,无肿瘤局部复发及死亡病例。结论:相比于LaTME,TaTME能有效减少术中出血量,相对更安全;且能够缩短术后排气时间、拔管时间和术后住院时间,利于患者早日康复。此外,TaTME术能提高系膜切除完整性,同时并未增加切缘阳性率、术中及术后并发症发生率。从远期指标来看,尽管TaTME未来明显降低再入院率、复发率及转移率,但患者的各项功能评分均有明显改善。可见TaTME在治疗中低位直肠癌中安全可行,并在术后恢复具有明显优势,且R-taTME能拓展TaTME手术的应用范围,提高治疗效果,值得推广应用。