[目的]了解云南省目前冠心病住院患者(包括ST段抬高型心肌梗死,非ST段抬高型心肌梗死、不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛)接受经循证医学证实有效的临床治疗的应用现状,包括危险因素分布、药物治疗、介入治疗等;探讨由云南省、市、县三级医院参与的冠心病患者出院后1年的积极随访干预的多中心随机对照研究,能否提高患者二级预防依从性,减少主要不良心血管事件(MACE)的发生。[方法]1、昆明医科大学第一附属医院心内科为主持单位,采用随机抽取的方式选取了两家市级医院,分别是文山州人民医院和保山市人民医院,在避免同一州市两家医院的前提下再抽取了丽江玉龙县人民医院和曲靖罗平县人民医院,均为具备心脏介入资质的省级、市级及县级医院,建立了本研究网络数据平台和数据库,本研究不干涉参与研究医院所有的医疗行为。收集2014-09-01至2015-08-31在上述五家医院好转出院的冠心病患者资料,资料的收集主要是患者病历信息的采集,包括:患者基本信息、社会学特征、危险因素、既往病史、本次发病临床信息、实验室检查资料、再灌注治疗/血管重建介入治疗、住院期间的药物治疗、出院诊断、出院带药、住院天数及费用。各中心研究人员收集资料并进行网络填报至研究平台后由专人进行审查,随机抽取2%病历进行现场复核。2、将2014-09-01至2015-08-31在参与本研究的昆明医科大学第一附属医院、文山州人民医院、保山市人民医院、丽江玉龙县人民医院和罗平县人民医院好转出院的冠心病住院患者纳入本研究,并取得患者知情同意,最终入选2 119例患者,按照住院日期连续入组,计算机程序随机分为对照组(n=1 204)和干预组(n=915)。对照组仅在出院1年时进行随访,干预组出院前进行面谈并进行为期1年的强化随访,包括13次电话随访和出院1个月、6个月和1年时的面访。随访内容包括:主要心血管不良事件,二级预防用药的依从性及生命体征、实验室检查、生活方式改变等。[结果]一、云南省冠心病诊治现状抽样调查1、在经典的心血管危险因素中,吸烟(52.6%)、超重/肥胖(63.1%)和高血压(46.3%)占据前三位,15.8.%的患者有糖尿病,11.1%的患者有高脂血症,27.9%的患者缺乏运动;<55岁患者中男性、超重、高脂血症、吸烟、油腻饮食比例高于≥55岁冠心病患者，≥55岁患者中仅有合并高血压(51.2%vs 31.2%)的患者比例高于<55岁患者,差异均有统计学意义(P<0.001);男性患者中吸烟和高血压的比例高于女性患者:吸烟(64.7%vs 16.4%)、高血压(49.3%vs 37.4%)差异均有统计学意义(P<0.001);STEMI患者较其他冠心病患者合并有更多的可干预危险因素；2、省级医院、市级医院、和县级医院阿司匹林使用率分别为99.1%、99%、97.2%,氯吡格雷的使用率分别为98.9%、95.8%、88.6%,他汀类药物使用率分别为83.6%、77.9%、76.1%,差异有统计学意义(P<0.05)。抗凝药物使用率分别为63.1%、62.3%、63.5%,ACEI/ARB 使用率分别为 74.3%、73.5%、73.7%,β受体阻滞剂使用率分别为75.3%、73.9%、72.5%,胃酸抑制剂使用率分别为86.3%、87.9%、85.1%,差异无统计学意义(P>0.05);3、STEMI、NSTEMI和UAP组阿司匹林使用率分别为99.6%、97.9%、99.2%,差异有统计学意义(P=0.001),氯吡格雷的使用率分别为98.8%、97.1%、95.5%,他汀类药物使用率分别为86.4%、87.2%、78.2%,β受体阻滞剂使用率分别为78%、77.1%、73.9%,差异有统计学意义(P＜0.05);STEMI、NSTEMI 和 UAP 组ACEI/ARB使用率分别为73.8%、75.9%、76.3%,差异有统计学意义(P=0.045);4、778例STEMI患者中发病24小时内到达医院的共342例(占全部STEMI患者43.96%),24小时到达医院的STEMI患者省级医院的直接PCI率(76.6%)明显高于市级医院(12.6%)和县级医院(19.2%);市级医院46.4%患者接受溶栓治疗,高于县级医院的28.8%和省级医院的3.7%;省级医院总再灌注率为80.3%高于市级医院(59%)和县级医院(48%),差异均有统计学意义(P<0.001);5、除阿司匹林和氯吡格雷外,STEMI患者GRACE评分低危组到高危组患者接受他汀、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、抗凝药物治疗的比例逐渐下降,高危组患者接受指南推荐的治疗药物比例最低。省级医院、市级医院、县级医院STEMI患者GRACE评分低危组总再灌注率分别为87.5%、56.25%、66.7%，差异无统计学意义(P=0.083),中危组患者总再灌注率分别为93.75%、63.5%、57.1%,高危组总再灌注率分别为68.6%、55.8%、40.6%,差异有统计学意义(P=0.042);高危组患者再灌注治疗率较低危组和中危组患者低。二、冠心病患者院外干预随访一年的多中心随机对照研究1、对照组在出院1年时992例(82.4%)患者完成随访；干预组在出院1个月时863例(94.3%)完成随访,出院6个月时816例(89.2%)完成随访,出院1年时780例(85.2%)完成随访。两组出院1年时随访完成率比较,差异无统计学意义(P=0.079)。干预组一年随访时面访的比例27.7%高于对照组的22.7%,差异有统计学意义(P<0.01);市级医院随访完成率为95%高于县级医院的86.2%和省级医院75.8%,差异有统计学意义(P<0.001)；但是,面访的完成率则是县级医院最高为57.6%,远高于市级医院的25.2%和省级医院的17.3%,差异同样有统计学意义(P＜0.001);2、干预组和对照组出院1年时死亡、非致死性心肌梗死、经皮冠状动脉介入术(PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)、卒中、出血发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05);干预组非计划内血运重建、非计划内住院、MACE发生率低于对照组(P<0.05);3、NSTEMI组的MACE、非计划内血运重建、非计划内住院发生率高于STEMI、UAP和SAP组,差异有统计学意义(P<0.05);GRACE评分高危组患者MACE事件发生率为39%,高于中危组(23.9%)和低危组(15.2%),差异有统计学意义(P<0.001);其中高危组患者死亡(8.2%)和非计划内住院(22.4%)发生率高于中危组(分别为4.7%和14.1%)和低危组(1.8%和8.7%),差异有统计学意义(P=0.012 和 P<0.001)；4、干预组和对照组出院1年时体质指数(BMI)、收缩压、舒张压、运动频率比较,差异均无统计学意义(P>0.05);干预组静息心率、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)低于对照组,左心室射血分数、平均运动时间、药物费用高于对照组(P＜0.05)；5、干预组和对照组出院1年时随访血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂服用比例比较,差异均无统计学意义(P>0.05)；干预组出院1年随访时阿司匹林、氯吡格雷、他汀类服用比例高于对照组(P<0.05)。但是阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂和ACEI或ARB的使用较住院期间都有明显下降。NSTEMI和STEMI组的一年用药依从性要高于UAP 和 SAP 组；6、多因素Logistic回归分析结果显示,吸烟[OR=2.43,95%CI(1.47,4.21)]、经常运动[OR=0.88,95%CI(0.83,0.93)]、夜间打鼾[OR=1.21,95%CI(1.08,1.41)]、糖尿病[OR=1.05，95%CI(1.01,1.09)]、阿司匹林服用[OR=0.66，95%CI(0.52,0.83)]是发生MACE的影响因素(P<0.05)。[结论]1、本研究66.6%冠心病患者有≥2个可纠正的心血管危险因素,吸烟、超重/肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症等经典心血管危险因素控制仍然较差;2、三个级别医院的冠心病二级预防用药情况相似,与国内最新研究数据相当,但β受体阻滞剂和ACEI/ARB使用比例偏低,仍有较大改善空间;3、仅有43.96%的STEMI患者在发病24小时内到达医院,省级医院80.3%患者接受再灌注治疗,市级和县级医院的再灌注治疗率较低,应加强心脏团队建设,推动指南在心血管诊疗临床实践中的应用。4、GRACE评分高危组的急性冠脉综合征患者接受血运重建治疗及指南推荐药物治疗比例更低,对高危患者严格遵从指南给予循证治疗才能更好改善临床预后及医疗质量;5、云南省、市、县三级医院冠心病患者1年的院外随访干预能改善其生活方式和二级预防用药依从性,减少MACE发生。6、运动、阿司匹林为MACE事件保护因素;而危险因素有夜间打鼾、糖尿病、吸烟。