研究背景： 严重的慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)患者的死亡方式主要是心力衰竭恶化致死和室性心律失常导致的心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)。心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)减少心力衰竭恶化致死的危险已被证实，但对总死亡率尤其是SCD的影响尚不肯定。理论上讲，CRT使左右心室同步激动可能减少或消除心室内折返的危险，减少恶性室性心律失常和猝死的发生。另外，CRT还有可能通过纠正血流动力学异常、改善心功能，从而使恶性室性心律失常和猝死的发生率近一步降低。但实际情况并非如此。多个临床研究显示慢性心力衰竭的患者在接受CRT后SCD的危险并未降低。 鉴于此，有学者提出假设：有适应证的心衰患者在接受CRT后，一方面心功能状况得以改善，另一方面可能更易于发生恶性室性心律失常。CRT采用的左室心外膜起搏方式改变了心室除极、复极的顺序。左室激动顺序由正常的从心内膜到心外膜传导变成了从心外膜向心内膜传导。这种非生理性起搏方式有可能影响到心室复极，有潜在的致心律失常作用并因此增加SCD的危险。这种不利影响在一定程度上抵消了心脏同步化带来的益处。 有学者通过离体兔的心肌楔形模型和狗的扩张型心肌病模型的实验发现，左室心外膜起搏确能延长心肌复极时间、增加跨室壁复极离散度(transmural dispersion of repolarization，TDR)。部分学者研究发现：在心衰患者中左室心外膜起搏同样能延长复极时间，增加TDR，然而另外有些学者通过类似研究得出的结果却不尽相同。本研究试图探讨对于符合条件的慢性心力衰竭患者，左室心外膜起搏是否也有类似作用。 研究目的： 本研究旨在通过测量、比较在我院接受CRT的患者不同心室起搏方式(RVEndoP、LVEpiP、BivP)下记录到的心电图上反映心室复极的指标的差异来了解心外膜起搏对心肌复极的影响，从而探索CRT的可能存在的致心律失常作用，为今后CRT改进的提供依据。 研究对象： 2005年4月至2009年3月在中山大学附属孙逸仙纪念医院接受CRT(包括CRT—D)的心衰患者共48例。排除死亡和失访共30例纳入本研究。所有患者均遵循2006年中华医学会心电生理与起搏分会制定的CRT植入指南的Ⅰ类和Ⅱa类指证。 研究方法： 1.资料收集方法 (1)对所有在我院接受CRT(包括CRT—D)的患者，在CRT植入后或门诊随访时，将患者的CRT装置分别程控为双心室起搏(BivP)、未起搏(其中三度房室阻滞患者除外)、右心室心内膜起搏(RV—EndoP)、及左心室心外膜起搏(LV—EpiP)，以50mm/s的纸速同步记录标准十二导联心电图(日本光电ECG—9020 P)。 (2)分别在十二导联上测量以下指标：①QRS时限；②QT间期：QRS波起始点至T波终点的时限；③JT间期：J点至T波终点的时限；④Tp—e间期：T波顶点(peak)至T波终点(end)的时限。 (3)复习资料中患者的一般情况、NYHA心功能分级、左室射血分数(EF)、左室电极的放置位置等。 2.资料分析 计算以下指标： (1) QTc:QTc=QT/(R—R)1/2(Bazett’s公式) (2) QTcd:心电图十二导联中最长QTc与最短QTc的差值。 (3) JTc: JTc=JT/(R—R)1/2 (4) JTcd:心电图十二导联中最长JTc与最短JTc的差值。 (5) Tp—e:胸前导联最长Tp—e间期 (6) Tp—ec: Tp—ec=Tp—e/(R—R)1/2 (7) Tp—ecd:同一心动周期中，胸前导联最长Tp—e间期与最短Tp—e间期的差值。 3.统计学处理 数据分析在单盲条件下进行，所有数值均以均数±标准差表示，利用SPSS16.0软件。不同起搏方式下的心电图指标的差异用单因素方差分析(MANOVA，F检验)，双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 结果： 1.一般情况 (1)性别：男性23例，女性7例，男女之比3.3∶1。 (2)年龄：年龄最小36岁，最大81岁，平均年龄64.1±12.6岁。 (3)病因：扩张型心肌病22例，缺血性心肌病8例。 (4)心功能分级：NYHAⅢ级18例，NYHAⅣ级12例。 (5)传导阻滞类型：左束支阻滞10例，右束支阻滞4例，室内阻滞16例。 (6)超声心动图检查：左室射血分数0.30±0.06，左室舒张末径66.4±9.9mm。 (7)植入CRT装置类型：CRT18例，CRT—D12例。 (8)左室电极置入位置：侧后静脉13例，侧静脉8例，后静脉4例，心大静脉5例。 2.QRS时限： 与自主心律时比较，RV—EndoP和LV—EpiP时心电图QRS波时限延长，BivP时QRS波时限缩短；与RV—EndoP时比较，LV—EpiP时的心电图QRS波时限无变化；与RV—EndoP、LV—EpiP时比较，BivP时QRS波时限缩短。 3.QTc间期： 与自主心律时比较，三种起搏方式(RV—EndoP、LV—EpiP及BivP)起搏时QTc间期延长；与RV—EndoP时比较，LV—EpiP时QTc间期延长，BivP时QTc间期有缩短趋势，但无统计学差异；与LV—EpiP时比较，BivP时QTc间期缩短。 4.JTc间期： 与自主心律时比较，RV—EndoP时心电图JTc间期无变化，LV—EpiP和BivP时JTc间期延长；与RV—EndoP时比较，LV—EpiP和BivP时JTc间期延长；与LV—EpiP时比较，BivP时JTc间期无变化。 5.Tp—ec: 与自主心律时比较，RV—EndoP时心电图Tp—ec间期无变化，LV—EpiP和BivP时Tp—ec间期延长；与RV—EndoP时比较，LV—EpiP和BivP时Tp—ec间期延长；与LV—EpiP时比较，BivP时Tp—ec间期无变化。 6.QTcd、JTcd、Tp—ecd: (1)与自主心律时比较，三种起搏方式(RV—EndoP、LV—EpiP和BivP)起搏时QTcd值延长；三种起搏方式之间QTcd值无差别。 (2)与自主心律时比较，三种起搏方式(RV—EndoP、LV—EpiP和BivP)起搏时心电图JTcd值有延长趋势，但无统计学差异；三种起搏方式之间JTcd值无差别。 (3)自主心律及三种起搏方式(RV—EndoP、LV—EpiP和BivP)起搏时心电图Tp—ecd值无统计学差异。 结论： 1.单纯右室心内膜起搏或单纯左室心外膜起搏较自身心律时心电图QRS时限延长；而双心室起搏后能缩短自身心律时QRS时限。 2.双心室起搏及单纯左心室心外膜起搏较单纯右室心内膜起搏延长JT间期。 3.双心室起搏及单纯左心室心外膜起搏较单纯右室心内膜起搏延长Tp—e间期。 4.心外膜起搏延长心肌复极时间，增加跨室壁复极离散度。