第一部分320排CT血管造影在主动脉夹层诊断中的价值1、目的：探讨320排CT血管造影在诊断主动脉夹层原发破口中的应用价值，及影像质量、电离辐射剂量与16排CT血管造影之间的差异。2、资料与方法：（1）收集我院2008年1月－2011年12月间临床诊断主动脉夹层患者71例，男57例，女14例，年龄29～86岁，平均（57.4±9.1）岁；其中高血压63例，Ⅰ级（BP141－159mmHg）17例，Ⅱ级（BP160－179mmHg）27例，Ⅲ级（BP>180mmHg）19例；合并糖尿病者8例，肾功能不全者4例；主诉胸背部撕裂样剧痛者55例，单独剧烈腹痛者4例，胸腹剧痛者9例，无明显不适者3例。（2）28例使用日本东芝公司ToshibaAquilion ONE320排CT扫描仪检查。受检者取仰卧位足先入，行胸腹联合增强扫描，扫描范围从胸廓入口至耻骨联合水平，扫描层厚5mm，以T10水平降主动脉截面为ROI，采用时间-密度曲线法，主动脉ROI截面CT值大于100HU时自动触发胸腹联合增强扫描。43例使用德国西门子公司Siemens Somatom16排螺旋CT扫描仪检查，受检者取仰卧位头先入，同样行胸腹联合增强扫描，扫描范围从胸廓入口至耻骨联合水平，扫描层厚1cm，根据经验从开始注射对比剂后第28秒行胸腹联合增强扫描。两组对比剂均采用优维显（300mgI/ml），注射速率3.5ml/s，对比剂用量按1.5ml/kg计算。（3）以DSA主动脉造影检查确定原发破口位置为“金标准”判断CTA检查诊断原发破口位置正确与否，如CTA诊断原发破口位置偏离“金标准”位置小于0.5cm，不影响治疗方案的制定、支架规格的选择及明确支架覆盖范围，认为原发破口位置诊断正确；否则认为原发破口位置诊断错误。（4）分别从320排CTA检查组和16排CTA组随机各抽取10名患者影像检查资料，然后采取双盲法请5位观察者，分别对上述两组各10名患者影像资料进行影像质量评分，评分内容包括1、密度分辨力；2、增强扫描图像对比度；3、图像灰阶清晰度；4、图像细节。从这4个方面由高到低分别以优、良、一般、差给予评分，得分由高到低分别以4、3、2、1记录，最后计算得出各项评分总和。（5）调取320排CTA组28例和16排CTA组43例原始扫描数据，以PatientProtocol扫描参数记录为准，记录患者增强扫描序列电离辐射剂量。3、结果：（1）所有71例患者均确诊为主动脉夹层（AD），其中DebakeyⅠ型19例，DebakeyⅡ型4例，DebakeyⅢ型48例，其中DebakeyⅢa型11例，DebakeyⅢb型37例；320排CTA检查组28例患者，17例接受覆膜支架腔内植入术治疗；16排CTA检查组43例患者，15例接受覆膜支架腔内植入术治疗；手术患者均为DebakeyⅢ型，术前均行DSA主动脉造影检查；320排CTA诊断AD原发破口准确率（94.11％）与16排CTA（86.67％，χ2＝0.52P>0.05）比较，差异无统计学意义。（2）320排CTA检查组患者影像质量评分（18.42±1.25）与16排CTA检查组（18.34±1.39）比较，差异无统计学意义（t=0.31，P>0.05）。（3）320排CTA检查组患者所承受的电离辐射剂量（875.2±116.4mGy）低于16排CTA检查组患者所承受的剂量（970.8±98.8mGy，t=3.71，P<0.05）；对于体重指数小于24（BMI<24）的患者，320排CTA检查组电离辐射剂量（768.1±33.5mGy）低于16排CTA检查组剂量（867.6±19.8mGy，t=8.26，P<0.05）；对于体重指数介于24到28之间的（24<BMI<28）的患者，320排CTA检查组电离辐射剂量（879.5±44.6mGy）低于16排CTA检查组剂量（968.9±27.2mGy，t=7.90，P<0.05）；对于体重指数大于28（BMI>28）的患者，320排CTA检查组电离辐射剂量（1099.4±89.7mGy）与16排CTA检查组剂量（1140.2±94.9mGy，t=0.70，P>0.05）比较，差异无统计学意义。4、结论：320排CT及16排CT血管造影是诊断主动脉夹层安全、敏感、便捷、可靠的影像检查方法，并能够清晰显示破口形态、内膜片、真假腔、血栓形成及主要内脏动脉分支受累情况。二者在术前定位主动脉夹层原发破口位置方面均有较高的准确率。320排CTA可在不降低图像质量的前提下，有效的减少受检者所承受的电离辐射剂量，尤其是对于体重指数小于28的受检者，优势更为明显，同时能够减少心脏搏动所产生的运动伪影对图像质量的影响。因此320排CTA在诊断主动脉夹层及手术方案的制定方面有较高的临床价值。第二部分DebakeyⅢ型主动脉夹层覆膜支架腔内修复术后近期效果评价1、目的：探讨覆膜支架腔内修复术治疗DebakeyⅢ型主动脉夹层的近期疗效。2、资料与方法：（1）收集我院2010年6月至2011年9月在我院确诊DebakeyⅢ型主动脉夹层并接受覆膜支架腔内修复术的患者13例，其中男10例，女3例，年龄34－85岁，平均（55.6±8.3）岁，其中高血压11例，Ⅰ级（BP141－159mmHg）2例，Ⅱ级（BP160－179mmHg）3例，Ⅲ级（BP>180mmHg）6例；急诊入院者9例，主诉胸背部撕裂样剧痛8例，胸腹剧痛者1例；慢性患者4例，主诉胸闷或心前区不适，CT检查偶然发现。（2）告知患者及家属病情、治疗方案及可能产生的并发症，取得患者知情同意并签署手术同意书。完成相关术前检查，安抚患者情绪，控制血压，心电监护，气管插管全身麻醉。手术在Siemens Axiom Artis DSA监视下进行，常规左上肢消毒铺巾，使用5F穿刺针，以Seldinger技术穿刺左侧肱动脉，成功后以泥鳅导丝指引5F猪尾巴导管到达升主动脉起始部，分别以90°及左前斜位60°进行主动脉造影，流速15ml/s，总量30ml，使用非离子型对比剂威视派克，明确原发破口位置、大小、开口方向及与主要主动脉弓分支血管的解剖关系，根据血管管腔直径确定移植物规格。再常规下腹部及会阴部消毒铺巾，切开右侧腹股沟皮肤及皮下组织，游离右股动脉，阻断其血流，直视下穿刺右股动脉，逆行插管越过原发破口位置，确认导管位于血管真腔内，退出导管，保留导丝；选取合适规格的覆膜支架移植物，经导丝引导到达锚定点，再次造影确认支架覆膜部分可完全覆盖夹层破口，透视下快速释放支架，退出支架输送器；再次造影确认夹层破口完全封闭，假腔不再显影。缝合股动脉穿刺点，关闭切口，左肱动脉穿刺点压迫止血。术毕，患者送ICU观察。（3）术后密切观察患者生命体征，术后1周复查CTA观察支架定位、假腔血栓形成情况、有无并发症，分别于术后1月、3月、6月、9月、12月随访患者,记录患者生存状况。3、结果所有13例患者均顺利完成手术，1例因脑梗塞与术后2周死亡，其余12例患者均顺利出院。1例于术后7月、1例于术后11月死亡。手术成功率100％，术后1月、3月、6月患者生存率均为92.3％，术后9月生存率为82.0％，术后12月生存率为70.3％。2例急性患者术后出现Ⅰ型近端内漏，密切观察并内科保守治疗后自愈。余7例急性患者及4例慢性患者术后2周复查CTA均可见假腔内血栓形成，未出现并发症。4、结论主动脉覆膜支架腔内植入术是治疗主动脉夹层的有效手段。我院手术技术成熟，术后1年生存率较高。运用经左锁骨下动脉入路下行导丝技术，能减少导丝进入假腔的危险性，降低手术风险，有效缩短手术时间。