研究背景NMO (Neuromyelitis Optica, NMO)是视神经和(或)脊髓先后或同时受累的急性或亚急性脱髓鞘病,但长期以来,国内外一直将其与拥有时间多发性和空间多发性特点的多发性硬化(Multiple Sclerosis, MS)视为同一疾病,在各种研究中也未作严格区分。直到近年来,人们对NMO有了近一步的认识,越来越多的研究发现其临床、病理和免疫等方面均与MS的病变特点不同,提示NMO是一个独立的疾病单元。虽然NMO主要侵犯视神经和脊髓,但与MS一样也侵犯大脑、脑干等其他区域,由此造成的NMO患者的认知障碍也逐渐受到关注。在2008年有国外研究报道NMO患者的认知障碍特点,但至今国内仍缺少这方面的研究报道。认知功能障碍和躯体功能障碍一样,二者均可对患者的日常生活能力、社会功能、心理等状态等造成影响,必须引起同样的重视。随着时代的发展、社会的进步,人们对物质水平的要求越来越高,而健康问题也越来越被人们所关注。随着生存质量(Quality of Life, QOL)这一可以对健康进行全面评估的概念在1994年由世界卫生组织(World Health Organization, WHO)提出,越来越多的研究开始关注疾病所造成的生存质量问题。尽管目前国内外学者对生存质量的概念和构成未达成共识,但有三点是比较公认的：一是生存质量是一个多维的概念。包括总体生存质量、生理功能、心理功能和社会功能四大方面；二是生存质量是一个主观的评价指标,应由被测者自己评价；三是生存质量是有文化依赖性的,必须建立在一定的文化价值体系下。随着社会医学模式的转变,传统的健康观念及健康评价指标也逐渐发生了变化。健康不仅是没有疾病和虚弱现象,而且是一种躯体、心理和社会适应方面的完好状态,生存质量则完好的诠释了这一健康的概念。因此,对于NMO这一疾病而言,其复发性、多灶性、进展性和难以治愈等特点使其躯体功能严重损害、认知功能下降、社会功能降低、心理变化、经济负担加重等,这些问题严重影响了患者的生存质量。但以往对生存质量的研究注重躯体障碍而未对认知障碍对生存质量的影响进行探讨,如Kanamori等利用健康调查简表(SF-36)对NMO患者进行生存质量评估,但该量表并未包括认知功能的评估。因此,研究NMO患者认知障碍对生存质量的影响是本研究的关注点。研究NMO患者的认知障碍特点及其对生存质量的影响将更加全面地了解NMO患者的临床表现,了解认知障碍与其他功能障碍和疾病预后的关系,了解认知障碍作为疗效观察、预后判断的评价指标的价值,并能对认知障碍早期发现、早期干预,从而提高患者的生存质量。本课题组前期工作中已经分别将评估NMO患者认知功能的中文版连续听觉加法测试(the Chinese Paced Auditory Serial Addition Test, PASAT3/2)和评估生存质量的MS/NMO患者生存质量量表-54中文版(Multiple Sclerosis Quality of Life-54, MS/NMOQOL-54)进行了信度、效度检验,证实了这两个量表在临床研究中的实用性和应用价值,这为本课题的实施提供了有利的条件。实验一目的了解国内视神经脊髓炎患者的认知障碍特点。方法自2011年11月至2012年6月间从广州市南方医科大学南方医院和珠江医院、广东省第二人民医院、增城市中心医院、广州市南沙区人民医院5所医院连续收集住院期间的NMO患者作为研究对象,同时收集MS患者作为病例对照组、收集人口学资料与MS/NMO组患者匹配的正常人作为正常对照组。纳入标准：①NMO组：根据2006年Wingerchuck标准诊断为NMO,症状缓解后纳入研究,年龄18-60岁。②MS组：根据2010版McDonald标准诊断为MS,年龄同NMO组,症状缓解后纳入研究。③正常组：MoCa北京版测试得分≧26分,与MSs NMO组年龄相差±3岁、受教育程度相差±5年、性别比例相当。排除标准：无法用普通话熟练沟通、不能阅读、理解测试、不配合、无法坚持完成测试者,有其他神经系统疾病、精神异常、生长发育障碍及其它可能影响认知功能者,有精神活性物质依赖者,严重运动、视觉、听觉障碍影响任务完成者。所有受试者均取得家属或本人口头知情同意,并愿意配合测试员完成测试,NMO组入组12人、MS组15人、正常组15人共计42人进入研究。尽量安排所有受试者在统一、安静的环境中进行测试。首先收集各组受试者一般流行病学等资料(性别、年龄、受教育年限、病程、复发次数),然后对三组受试者使用简明认知功能评估量表评估其认知功能,包括工作记忆及信息处理速度、词语记忆、口语流畅度、视空间结果及视空间记忆、执行功能5个方面：①中文版听觉连续加法测试3/2秒版(the3/2second edition of Chinese Paced Auditory Serial Addition Test, PASAT-3/2)。②听觉词语记忆测试(the Chinese Rey Auditory Verbal Learning Test, CRAVLT).③词语流畅性测试(the Verbal Fluency Test, VFT)。④Rey复杂图形记忆测试(the Rey Complex Figure Test, RCFT)。⑤Stroop字-色干扰试验(the Chinese Version of the Stroop Colour-Word Test, Stroop)。最后对NMO及MS患者进行以下临床症状量表评估：扩展残疾状况评分量表(EDSS)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、疲劳严重程度量表(FSS)和匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)。运用SPSS13.0进行统计学分析,数据均以均数±标准差表示。在人口学特征方面,三组之间的年龄、受教育年限采用方差分析,而不满足方差齐性的性别构成、病程、复发次数、EDSS评分则采用非参数分析。在认知功能成绩方面,各组PASAT-3/-2、CRAVLTN1-5因不满足方差齐性故采用K-WH的非参数分析,而在CRAVLTN6、7、8及9、Stroop字色干扰测试、RCFT、VFT各项成绩则采用方差分析。在HAMD、HAMA、FSS、PSQI量表得分方面亦采用方差分析,以P<0.05为差异有统计学意义。结果NMO组、MS组、正常组中的PASAT-3得分[分别为(33.3±9.6)分、(38.9±14.3)分、(45.5±8.6)分],VFT得分[分别为(24.8±8.7)分、(26.4±8.4)分、(31.7±4.7)分],差异有统计学意义(P<0.05),而PASAT-2、CRAVLT各项、RCFT临摹/回忆、Stroop字色干扰测验均差异无统计学意义(P>0.05)。在与认知功能有关的临床症状评分方面,NMO组的EDSS评分、HAMA得分[(4.0±2.1)分、(13.0±7.1)分],高于MS组[(2.4±1.3)分、(7.9±3.5)分],差异有统计学意义(P<0.05),其他临床症状评分差异无统计学意义(P>0.05)。实验二目的初步探讨存在认知障碍的视神经脊髓炎患者与不存在认知障碍的视神经脊髓炎患者生存质量的差异,同时探讨存在认知障碍的视神经脊髓炎患者与多发性硬化患者生存质量的差异。方法自2011年11月至2012年11月间从实验一中的5所医院连续收集住院期间的NMO作为研究对象,同时收集MS患者作为病例对照组,收集人口学资料与NMO患者配对的正常人作为对照组,以作为评判NMO/MS患者认知功能是否存在障碍的对照。纳入标准：①NMO组：根据2006年Wingerchuck标准诊断为NMO,症状缓解后纳入研究,年龄18-60岁。②MS组：根据2010版McDonald标准诊断为MS,症状缓解后入组,年龄同NMO组。③对照组：MoCa北京版测试得分≧26分,与MS、NMO组年龄相差±3岁、受教育程度相差±5年、性别比例相当。排除标准：①NMO组：无法用普通话熟练沟通、不能阅读、理解测试、不配合、无法坚持完成测试者,有其他神经系统疾病、精神异常、生长发育障碍及其它可能影响认知功能者,有精神活性物质依赖者,严重运动、视觉、听觉障碍影响任务完成者。②MS组：同NMO患者。③对照组：基本同NMO患者。所有受试者均取得家属或本人口头知情同意,并愿意配合测试员完成测试,NMO组入组16人,因1例患者无法配合而排除(女,57岁),MS组18人,对照组入组15人,共计48人进入研究。尽量安排所有受试者在统一、安静的环境中进行测试,首先收集受试者一般流行病学资料(性别、年龄、受教育年限等),后对所有受试者使用简明认知功能评估量表评估受试者的认知功能：①PASAT-3/2。②CRAVLT。③VFT。④RCFT。⑤Stroop。然后对NMO及MS患者进行一般临床症状量表的评估：扩展残疾状况评分量表(EDSS).汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、疲劳严重程度量表(FSS)和匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)。最后对NMO以及MS患者使用MS/NMO患者生存质量量表-54中文版(MS/NMOQOL-54)进行生存质量的评估。运用SPSS13.0进行统计学分析,数据均以均数±标准差表示,NMO及MS患者的认知量表得分均与对照组人群的认知量表比较得出的Z-score(标准分数),定义单个认知领域Z-score<-1.5、5个认知领域中存在2个或以上认知领域Z-score<-1.5则分别认为单个认知领域存在认知障碍或整体认知障碍。按照Z分对NMO组患者的5个认知领域中的2个方面(工作记忆和信息处理速度、词语记忆能力)进行分组比较。在存在认知障碍的NMO与MS患者生存质量得分比较方面,参照Z分对MS患者认知功能进行评估,对工作记忆及信息处理速度、词语记忆能力两个认知领域进行分组比较。采用的统计学方法如下：对NMO组和对照组间的一般流行病学资料采用两独立样本t检验,NMO患者的工作记忆和信息处理速度和词语记忆能力方面的生存质量总分、生存质量各子方面得分采用两独立样本t检验。NMO组与MS组在一般流行病学资料及临床症状量表得分采用独立样本r检验及两独立样本非参数检验,二者的生存质量得分全部采用独立样本t检验或方差不齐条件下的t检验,即Satterthwaite近似t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。结果1、NMO患者工作记忆及信息处理速度障碍组的总体生存质量、躯体方面、心理方面和社会方面得分[分别为(75.4.±13.3)分、(58.2±17.0)分、(65.7±10.6)分、(73.0±17.2)分],与非障碍组的得分[分别为(37.5±16.3)分、(30.0±16.2)分、(42.2±19.4)分、(38.6±28.2)分],均差异有统计学意义(P<0.05),而NMO患者词语记忆能力、总体认知功能在障碍组和非障碍组间的生存质量四大方面均差异无统计学意义(P>0.05)。在生存质量子方面中,精力、因躯体所致角色受限、自评生存质量得分及情绪状况得分[(76.0±15.0)分、(43.78±31.5)分、(75.4±13.3)分、(91.0±11.5)分],非障碍组的得分[(42.2±27.2)分、(6.8±22.6)分、(52.7±14.9)分、(46.5±21.6)分],均差异有统计学意义(P<0.05),而其他子方面均差异无统计学意义(P>0.05)。2、存在工作记忆及信息处理速度、词语记忆能力障碍的NMO与MS组问患者在总体生存质量、躯体、心理及社会方面共四大方面以及生存质量的各子方面得分均差异无统计学意义(P>0.05)。3、NMO组的EDSS评分、HAMA得分、PSQI得分[分别为(4.1±2.1)分、(11.9±7.0)分、(11.1+6.7)分],与MS组的得分[分别为(2.5±1.2)分、(7.8±3.3)分、(6.7±5.0)分],均差异有统计学意义(P<0.05),而年龄、受教育年限、病程、复发次数、HAMD-17、FSS得分均差异无统计学意义(P>0.05)。结论1、NMO患者的工作记忆及信息处理速度、语义流畅度存在障碍,而词语记忆能力、执行能力、视觉空间结构和视觉记忆能力基本保留,与MS患者的认知障碍特点不全相同。2、工作记忆及信息处理速度可能影响NMO患者精力、因躯体所致角色受限、自评生存质量得分、情绪状况4个子方面,进而对生存质量四大方面造成影响,而词语记忆能力及总体认知功能则不影响患者的生存质量。3、存在工作记忆及信息处理速度、词语记忆能力障碍的NMO及MS患者在生存质量四大方面及生存质量的各子方面均无差异。4、NMO患者较MS患者焦虑严重,EDSS评分高且睡眠质量差,而年龄、受教育年限、病程、复发次数、抑郁、疲劳均无差异。考虑到生存质量的影响因素较多、本研究样本量较小等原因,以上结论需扩大样本后进一步证实。