研究背景20世纪80年代以来,随着科学技术的发展及人民生活水平的提高,人们对医学的要求已不再停留于救死扶伤、防病治病这些基本方面,越来越多的人要求医学为其提供“锦上添花”的服务,这就促成了现今社会美容外科的飞速发展。鼻位于面部正中,其外形对面部的美学具有极重要的影响,故鼻部整形手术又在众多面部美容外科手术中占有一席非常重要的地位。随着西方文化的冲击及东西方文化的交融,东方人对鼻部美的认可逐步转向一种东西方融合的观念,认为鼻背挺直、鼻尖微微上翘更具吸引力。因此现今东方人群的鼻部整形的关键点主要集中于鼻背部及鼻尖部的提升。传统的隆鼻手术多是利用L形鼻假体同时行鼻背以及鼻尖的抬高,但术后鼻尖可能出现假体顶出、鼻尖质感及动感差、鼻尖鹦鹉嘴样变形等问题,这令整形医生认识到L形假体隆鼻的局限性。鼻背部的提升通过简单的鼻内入路手术便可达到良好效果,但鼻尖部的提升与整形就不能简单的通过L形假体隆鼻来实现,其理想方法依然是自体软骨移植,只有这样才能在保证良好手术效果的同时,而不至于出现严重并发症。最近隆鼻手术的趋势是使用柳叶形假体进行鼻背部的塑形,鼻尖部需取自体软骨进行整形。在我国有这样一部分群体：他们鼻背低平,但鼻尖形态理想；还有部分患者受我国传统思想的影响,认为鼻头形状的改变会有损面相、影响财运,要求不进行鼻头形态的改动；另外,还有一小部分患者担心取自体软骨带来的手术创伤,心理上无法接受自体软骨的鼻尖整形术。对于这部分患者我们不进行鼻尖部的整形,仅进行鼻背高度的提升。因东方人面部扁平,缺乏立体感,表现度不强,若将低平的鼻背隆起,就可在很大程度上协调面部五官比例,增加面部生动性,作为当前东方人鼻部整形中最普遍的要求,单纯鼻背高度的提升,我们可选择进行柳叶形假体隆鼻手术。本课题主要探讨简单的柳叶形假体隆鼻背手术。目前常用的手术切口仍是鼻前庭鼻小柱缘侧切口,通过此切口的柳叶形假体隆鼻术,虽其目的只在提升鼻背高度,但其手术入路时仍要经过鼻尖区域,在剥离手术平面的同时,对鼻尖组织造成了一定的损伤,可能造成鼻尖部血管的破坏及鼻头疤痕增生等问题,且植入的假体在重力作用下可能沿手术剥离范围产生向下的移位。如何在保证术后外观的条件下,降低手术创伤、减少手术并发症,是我们不断努力的方向。改良killian切口是一种常用于鼻中隔矫正手术的切口,在鼻中隔前端2-3mm的后方安排切开,因自该切口向上可直接到达侧鼻软骨和鼻翼软骨的交界区域,利用这点我们将其改进,期望能实现自该切口直接由鼻尖上点向上置入柳叶形假体从而达到隆鼻目的。本课题结合隆鼻的相关解剖,探讨自改良killian切口隆鼻的可行性及安全性,以期为柳叶形假体隆鼻手术入路方式做-有效补充,为低鼻患者提供一种新的可供选择的手术方法。第一部分隆鼻手术相关的解剖学探讨一.外鼻被覆皮肤软组织厚度的CT测量目的隆鼻手术的效果以及可能发生的并发症都与外鼻被覆的皮肤软组织厚度密切相关。本部分通过CT测量,为国人的外鼻被覆软组织厚度补充数据资料,为隆鼻手术提供相应的理论基础。材料和方法选取40名年龄在20～50岁之间志愿者,男、女各20名,营养发育正常,无外鼻畸形及鼻部外伤史。利用PHILIPS Brilliance64排多层螺旋CT对其进行鼻窦副鼻窦区域超薄CT断层扫描,分别测量外鼻正中线上眉间点、鼻根点、鼻缝点、鼻尖上点、鼻尖点及鼻尖下点的皮肤至骨或软骨表面的距离。结果外鼻正中线上各点皮肤软组织厚度差异大,其中眉间点、鼻根点、鼻尖上点皮肤软组织最厚,其次为鼻尖点,鼻缝点(即鼻骨与侧鼻软骨交界处)及鼻尖下点最薄。结论结合各点的皮肤软组织厚度及假体植入后对各点作用力的影响,我们得出结论,在鼻尖下点处,假体最易自皮肤顶出,其次为鼻尖点,经改良killian入路隆鼻术,手术平面不涉及鼻尖下点及鼻尖点,植入的鼻假体下端顶在鼻尖上点较厚的软组织处,因此降低了假体自皮肤顶出的风险。另外,鼻缝点皮肤软组织薄,在隆鼻时要注意相应位置假体雕刻的厚度及形状,既要避免假体过厚造成局部组织张力过大,又要使其与骨面贴合在鼻背形成良好的过渡。二.隆鼻手术相关的大体解剖及组织学观察目的隆鼻手术是国内最受欢迎的美容手术之一,虽手术本身难度不大,但随着时间的推移,临床上各种并发症相继被发现。如何在不影响鼻部正常生理功能的情况下,改善外鼻形态,并有效降低手术并发症,是整形医生共同追求的目标。这就要求我们对外鼻的相关解剖有一个全面的了解。本题主要针对隆鼻手术相关方面对尸体标本的外鼻进行大体解剖及组织学观察,为国人的隆鼻手术提供相关的解剖学依据。材料和方法选用10%福尔马林固定的头颅标本10具(20侧)。按预定方案对其中17侧进行大体解剖,主要针对外鼻的皮肤软组织层次、外鼻的血供、外鼻的骨性软骨性支架及鼻翼软骨与周围组织的连接结构进行观察及相关测量；部分标本采用组织学方法,进行HE或Masson三染色,观察外鼻不同区域皮肤软组织的组织学特点,并对鼻尖上点区域及鼻尖区域的断层全厚切片进行组织学观察。结果1.外鼻皮肤软组织层次的大体解剖与组织学观察外鼻的皮肤软组织共分五层：皮肤、浅筋膜／浅脂肪层、纤维肌层、深筋膜／深脂肪层、骨膜及软骨膜。皮肤软组织在眉间及鼻根区、鼻背区、鼻尖区以及鼻翼区有着不同的组织学特点。骨膜、软骨膜结构致密,横向变形系数小,在尸体标本上可被完整掀起,但在盲视下分离不易形成可完整容纳假体的腔隙。2.外鼻的动脉血供及静脉回流外鼻的血管分布变异较大,动脉血供主要来源于眼动脉及面动脉系统。眼动脉自眶内侧发出鼻背动脉,沿鼻背向下走行并在鼻下端与侧鼻动脉汇合。侧鼻动脉一般由内眦动脉(面动脉的分支)在鼻翼沟上方(4.0±1.9)mm发出,沿侧鼻软骨头侧缘向内侧走行,越过鼻翼软骨穹窿,向下与鼻小柱动脉汇合,形成鼻翼动脉弓。鼻小柱动脉一般自上唇动脉(面动脉的分支)发出,但其管径细小,出现率不恒定,不能作为外鼻的主要供血动脉。外鼻的动脉主要走行于SMAS筋膜浅层,但行至鼻翼软骨穹窿部时紧贴软骨膜走行。外鼻的静脉在鼻侧壁区、鼻背区亦走行于SMAS筋膜浅层,但在鼻翼软骨区域侧鼻静脉紧贴软骨面沿侧鼻软骨头侧缘由内向外注入面静脉或内眦静脉。3.外鼻的骨性及软骨性支架①骨性穹隆是鼻的主要基础结构,一般呈金字塔形,构成外鼻的上三分之一,由一对鼻骨和上颌骨额突构成。鼻骨的宽度在内眦间线处最窄为(8.15±2.21)mm,向上下逐渐变宽。鼻颌沟部位上颌骨鼻突较薄,平均厚度为(1.84±0.57)mm。侧鼻软骨穹隆由鼻中隔软骨和侧鼻软骨组成,呈T形支架结构。鼻骨与侧鼻软骨在交界处重叠,鼻骨覆盖了约7.6mm的侧鼻软骨头侧部分,形成牢固的附着,起着支撑鼻梁的重要作用。②侧鼻软骨下段与鼻中隔的角度通常为10度到15度,在鼻横断面中最窄,称为内鼻阀。外鼻阀是由侧鼻软骨外侧脚尾侧端、软组织翼、膜性鼻中隔和鼻孔槛共同围成。鼻整形手术中内鼻阀或外鼻阀的轻微损伤及狭窄都会对鼻的通气功能造成较大影响。③鼻翼软骨仅在内侧脚处借膜性鼻中隔与鼻中隔软骨相连,鼻中隔软骨无法对鼻尖起到有力的支撑作用。经测量,作为鼻尖的主要支撑结构,国人的鼻翼软骨相对细小而薄弱,平均厚度不足lmm,故鼻尖部的支撑力量并不强大。4.鼻翼软骨与周围组织的连接结构侧鼻软骨与鼻翼软骨外侧脚之间的连接是鼻尖部面积最大的,也是最重要的纤维连接,其质地较韧,由大量致密的胶原纤维沿一个方向排列而成,其中含有少量无定形基质,从组织学来看该连接符合我们对韧带的定义,可将其称为软骨间韧带；两侧鼻翼软骨穹窿间通过疏松结缔组织相连接,并在中央与侧鼻软骨尾端相连接,其间散在少量胶原纤维及弹性纤维,有学者将其命名为悬韧带；鼻翼软骨外侧脚复合体与梨状孔之间通过纤维肌肉组织相连接；鼻翼软骨内侧脚与鼻中隔尾端之间无特定的连接结构,仅有膜性鼻中隔存在。结论1.外鼻的皮肤软组织分为五层,与面部皮肤软组织分层基本相同。其中骨膜、软骨膜结构致密,横向变形系数小,有人认为骨膜下层是隆鼻假体的理想植入层面,我们在尸体解剖中发现,虽然鼻背的骨膜可被骨膜剥离子轻易掀起,但很难形成能够容纳假体的完整腔隙,植入假体后在假体边缘常有骨膜撕裂,假体可部分植入骨膜下。2.侧鼻静脉在SMAS筋膜层下紧贴鼻翼软骨走行,鼻翼动脉弓在行至鼻翼软骨穹窿部时紧贴鼻翼软骨走行,除此之外,鼻部的其他重要血管及淋巴均走行于SMAS筋膜浅面,故在鼻头部紧贴鼻翼软骨剥离时需警惕血管的损伤,鼻背部紧贴骨面及软骨面分离是安全的手术平面,不会伤及外鼻重要血管及组织。3.①上颌骨额突的鼻颌沟处骨质菲薄,造成人工骨折难度不大,通过持针器夹折即可达到目的,对于鼻背稍宽的患者我们可在隆鼻的同时行鼻背折骨缩窄术,而不额外增加手术切口,折骨范围一般从下鼻甲的附着部位开始,到内眦水平结束,为避免损伤鼻泪管,要与眶内侧壁保持3mm的距离。内眦水平以上极少做折骨,因为此部位已非常窄,而且骨质也较厚。②内、外鼻阀对鼻的通气功能影响较大,在行隆鼻手术时,要特别注意内外鼻阀的保护,避免产生严重的功能性并发症。③国人的鼻翼软骨普遍薄弱短小,且其下方缺乏鼻中隔软骨的支持,支撑力较弱,若隆鼻时将假体置于鼻翼软骨之上,而忽视其下方的支撑力的加强,可能出现鼻尖部鹦鹉嘴样变形。4.鼻翼软骨借软骨间韧带、悬韧带与侧鼻软骨相连接,适当松解此二者,是获得轻度鼻延长的解剖学基础。三.新鲜尸体模拟改良killian入路剥离手术腔隙目的利用新鲜尸头模拟改良killian入路进行手术腔隙的剥离,直观下验证以该方法行隆鼻手术的可行性及安全性。材料和方法选用新鲜尸头标本一具,按照改良killian入路手术方法模拟进行隆鼻腔隙的剥离,而后沿鼻背正中线剖开外鼻被覆皮肤软组织,直视下观察改良killian入路的手术层面。结果1.改良killian入路在距鼻中隔尾端2mm的后方黏膜处做切开,于鼻背正中向上突破侧鼻软骨与鼻翼软骨之间的纤维连接,直接由侧鼻软骨尾端向上剥离手术腔隙,避免了鼻头部组织的剥离,降低了剥离难度,还可防止假体植入后沿鼻头部的剥离通道向下移位。2.直视下观察改良killian入路的手术层面,并结合鼻翼软骨与侧鼻软骨交界处组织切片的镜下观察,证实本入路过程中无外鼻重要血管及组织损伤。所植入假体的下端顶在鼻尖上点较厚的组织处,假体穿出的风险低。3.改良killian入路松解了鼻背中央处侧鼻软骨与鼻翼软骨之间的纤维连接,加之假体向下的重力作用,术后可产生轻度鼻延长的效果。结论改良killian入路隆鼻手术可行性强,安全性好,理论上术后还可获得轻度鼻延长效果。第二部分经改良killian入路隆鼻的临床应用目的经过解剖证实改良killian入路隆鼻手术的可行性及安全性后,我们将其应用于临床实践中。通过本部分探讨经改良killian入路隆鼻手术的具体方法,并对其效果进行评价。方法按本手术的适应症范围筛选符合以下条件的患者施行手术：①鼻背低平；②有或无轻微短鼻／鼻孔外露；③鼻尖形态良好或自身要求不进行鼻尖改动。在距一侧鼻中隔尾端2mm处的上段做单侧手术切口,长约1.2cm,以眼科剪于软骨表面向上剥离直至突破鼻翼软骨与侧鼻软骨间的纤维连接,并向两侧稍稍松解,而后紧贴侧鼻软骨与鼻骨剥离假体腔隙,调转眼科剪刀尖方向,向鼻头部分离深约2mm的袋状间隙,用以安放假体头部,最后置入雕刻好的柳叶形假体。术后随访6-18个月,观察手术效果,注意并发症的发生情况,并且通过测量术前术后内眦连线中点至鼻尖点的距离,评估该手术方式的鼻延长效果。结果本组患者25例,术后切口均一期愈合,无切口裂开及假体外露。随访6-18个月,假体无偏移、变形,鼻尖形态自然,切口无疤痕增生及继发畸形。经测量,鼻背长度较术前均有1.2-3.0mm的延长,平均延长2.1mm,鼻孔外露现象得到改善。结论应用改良killian入路进行柳叶形假体隆鼻手术,减少了手术平面以外的组织损伤,操作简单,保持了鼻尖的完整性及其自然形态,同时可获得轻度的鼻延长效果,术中还可对轻度鼻中隔偏曲进行适当调整,是一种简便而实用的隆鼻手术入路方式。然而,每种手术入路方式都有其自身的适用范围及优缺点,每位患者都有其不同的手术要求,改良killian入路方法仅为患者及医生提供一个新的可供选择的手术方法,我们在手术前还需结合患者自身情况选择合适的手术方式。