本研究借鉴循证医学理念,运用现代医学临床流行病学的研究方法,对冬病夏治穴位贴敷疗法防治儿童支气管哮喘进行了文献回顾性研究和临床观察性研究,在全面收集文献报道、临床观察研究和专家共识的基础上,分析冬病夏治穴位贴敷疗法临床疗效与影响因素的关系,为临床疗效评价寻找科学证据,并为冬病夏治穴位贴敷疗法技术操作规范研究提供了依据。研究内容共分为两部分：一、冬病夏治穴位贴敷疗法防治儿童支气管哮喘的文献研究二、冬病夏治穴位贴敷疗法防治儿童支气管哮喘的临床观察研究目的通过冬病夏治穴位贴敷疗法治疗儿童支气管哮喘的现代文献和临床观察研究,探讨贴敷方法中药物、制备方法、穴位、贴敷时机、贴敷时间、贴敷皮肤反应等应用规律,为筛选治疗方案中影响临床疗效的相关因素提供客观依据。方法借鉴循证医学文献系统评价的思路和方法,结合中医针灸学科的文献特点,以冬病夏治、穴位贴敷、儿童支气管哮喘为关键词,应用SinoMed等全文数据库进行计算机和手工检索获取文献,录入数据表格统计分析。采用临床观察性研究方法,前瞻性队列研究设计,在辽宁、湖北、成都三地的三所Ⅲ级甲等中医院,以哮喘缓解期的患儿为3个队列,通过随访对三所医院不同的治疗方案进行观察与初步分析。结果一、文献研究检索纳入合格文献45篇,对患儿的一般资料和临床观察相关信息的分析结果如下。1、一般资料：男性患儿多于女性,年龄2个月至17岁,平均年龄7.5岁；病程2个月至10年,平均病程3年；64.4%的论文报道了哮喘患儿病情分期,临床观察支气管哮喘缓解期的占55.6%。2、中药使用频次：由高至低排在前10位的是白芥子、细辛、延胡索、甘遂、麝香、麻黄、皂荚、丁香、肉桂、苏子。药物性味多辛、温,归肺经。组方配伍比例按照白芥子：延胡索：甘遂：细辛以2：2：1：1居多；75.6%选用姜汁制备药膏。3、腧穴使用频次：由高至低排在前10位的是肺俞、定喘、膏肓、膈俞、膻中、心俞、脾俞、大椎、肾俞、天突；腧穴归经多属足太阳膀胱经、任脉、督脉和经外奇穴；穴性以背俞穴居多。4、贴敷时机：77.3%在夏季三伏贴敷,11.3%在三伏、三九天均贴,8.9%在夏季或7-8月贴敷,2.2%在非三伏和三九贴敷。5、贴敷时间：24.4%小于或等于2小时；20.0%大于或等于2小时；6.7%在1-3小时。以2小时界定居多,最短的0.5小时,最长达24小时。6、贴敷皮肤反应：42.2%未提及皮肤反应；13.3%提及局部皮肤潮红；11.1%提及疼痛；8.9%提及灼热感、细小水泡或其他说明；6.7%提及起泡。7、研究方法：77.8%是临床观察或临床报道,22.2%报道采用数字表法随机、随机化表和电脑随机。观察病例在300例以下的占88.9%。二、临床观察研究1、一般资料初诊符合支气管哮喘缓解期诊断标准、纳入标准的患儿共609例,其中,入组辽宁328例,湖北139例,成都142例。平均年龄辽宁6.89±2.82岁,湖北6.55±2.77岁,成都6.77±3.23岁；男性多于女性；平均病程2至3年。经统计学处理,患儿的年龄、性别、病程没有显著差异(P>0.05)。2、初诊情况(1)临床症状：按症状出现的频次由高至低排序,辽宁哮喘、咳嗽、喘憋、咳痰、气短；湖北和成都均哮喘、咳嗽、咳痰、喘憋、气短。经卡方检验,三所医院初诊哮喘患儿临床症状差异非常显著(P<0.01)。数据合并后排序为哮喘、咳嗽、喘憋、咳痰、气短。(2)疾病发作或加重的季节性：疾病发作或加重随四季变化由高至低排序,辽宁无明显季节性最高、其次冬季、春季、秋季、夏季；湖北和成都均以冬季最高、其次春季、无季节性、秋季、夏季。经卡方检验,三所医院哮喘患儿急性发作有无季节性有非常显著的差异(P<0.01)。(3)病情分析：三所医院贴敷患儿治疗前疾病急性发作或加重次数比较有显著性差异(P<0.05)。其中,患儿哮喘发作次数每月≤1次的比例最高,每月2-3次的次之,每周1-2次的较少,每周≥3次的极少。(4)患儿自评和医生评价：三所医院贴敷患儿或监护人初诊时叙述病情严重程度,依据患者自我感受病情严重程度1-10分尺度表,经秩和检验,没有显著性差异(P>0.05)。初诊时医生诊断哮喘患儿的病情,以中度的最多,轻度的次之、重度的极少。经CMH卡方检验,三所医院医生诊断哮喘患儿的病情程度有显著性差异(P<0.05)。(5)贴敷皮肤反应：三所医院不同的治疗方案三伏贴敷后,患儿皮肤反应以无反应、或呈痒感、灼热感为主。经CMH卡方检验,三所医院不同的治疗方案贴敷后患儿的皮肤反应有显著性差异(P<0.05)。3、随访患儿哮喘再发的影响因素分析(1)单因素分析：①患儿年龄、性别、病程对哮喘再发无统计学差异(P>0.05)。但概率图显示随着患儿年龄增长,哮喘再发概率呈下降趋势。②患儿哮喘急性发作或加重有无季节性对哮喘再发有非常显著的差异(P<0.01),患儿发病有季节性的哮喘再发概率高。③患儿哮喘急性发作次数对哮喘再发有非常显著的差异(P<0.01),急性发作每月少于1次的患儿哮喘再发概率明显低于每月超过1次的患儿。患儿贴敷前病情严重程度的不同等级对哮喘再发有显著性差异(P<0.05),轻度病情的哮喘再发概率低。④患儿贴敷后皮肤反应对哮喘再发经卡方检验,第1次贴敷有非常显著性差异(P<0.01),第2次贴敷有显著性差异(P<0.05),均显示皮肤无反应的哮喘再发概率低；第3次贴敷没有显著性差异(P>0.05)。⑤观察贴敷时机和时间对哮喘再发的影响,经卡方检验,有非常显著性差异(P<0.01)。选择三伏和三九均贴,贴敷0.5-2小时的哮喘再发概率低。⑥从三所医院不同的治疗方案中,提取中药组方中的不同药物,经卡方检验,有非常显著性差异(P<0.01)。组方中有延胡索的哮喘再发概率低,有甘遂、皂角和细辛的哮喘再发概率高。⑦从三所医院不同的治疗方案中,提取穴位处方中的不同穴位,经卡方检验,有非常显著性差异(P<0.01)。选用定喘和天突、膻中的哮喘再发概率低,选用大椎和复合穴位(即指肾俞、脾俞、关元、神阙、内关)的哮喘再发概率高。⑧从三所医院不同的治疗方案中,提取制备方法中的不同药物,经卡方检验,有非常显著性差异(P<0.01)。姜汁加麝香的哮喘再发概率低,加蒸馏水的次之,加蒜汁的最高。(2)多因素分析：采用多元和多层Logistic回归模型,经SAS软件程序,模型入选的自变量是贴敷时机和时间、疾病发作或加重的季节性,结果显示无明显季节性,在三伏三九均贴,贴敷时间为0.5-2小时的哮喘再发概率低。“三伏”贴敷后,3次随访患儿的哮喘再发及病情,经过两水平分层筛选拟合模型,综合分析哮喘发作次数、发病季节、制备方法、贴敷时机和时间、皮肤反应等因素,提示随着随访时间的延长,三所医院患儿哮喘再发概率均呈下降趋势。数据合并处理结果显示,每隔三个月随访1次,哮喘再发概率下降0.7431倍；在三伏三九贴敷,时间为0.5-2小时的哮喘再发概率下降0.5166倍。结论文献分析统计结果,提示穴位贴敷疗法的中药组方、药物比例、制备方法、穴位处方、贴敷时机、贴敷时间、皮肤反应等因素与临床疗效相关。中药使用白芥子、细辛、延胡索、甘遂的频次较高,按照白芥子：延胡索：甘遂：细辛的配伍比例以2：2：1：1居多,制备方法主要采用鲜姜汁或姜汁,药性辛温,多归肺经。腧穴使用肺俞、定喘、膏肓、膈俞、膻中、心俞的频次较高,腧穴多归属足太阳膀胱经,背俞穴居多。三伏贴多于三伏和三九均贴,贴敷时间以2小时为界定的较多,多数报道认为贴敷后皮肤不发泡,以潮红为度。本研究按照循证医学中文献证据级别划分方法,虽然级别不高,但仍可说明以上诸因素可能与疗效有关。由于文献以临床观察或临床报道较多,样本量较少,采用数字表法的随机对照试验较少,缺乏大样本的随机对照试验结果,从循证医学的角度,判断冬病夏治穴位贴敷疗法对儿童哮喘缓解期的治疗作用证据不足,有待于今后进一步通过多中心、大样本的临床随机试验观察提供科学的证据。2008年夏季“三伏”期间,三所医院观察1-14岁的贴敷患儿共计609例,一般资料基线均衡,具有可比性。初诊资料显示,接受冬病夏治穴位贴敷疗法的门诊患儿症状多表现为哮喘、咳嗽,以轻中度病情多见。患儿哮喘发作或病情与环境气候有关,不同的地域有其特殊性。位于我国东北地区的辽宁,患儿哮喘发作季节性不明显,可能与北方虽然气候寒冷,但室内供暖有关；而位于华中地区的湖北、西南地区的成都患儿哮喘发作有季节性,以冬季发病多见,可能与冬季寒冷、夏季炎热,四季温差较大有关。三所医院的贴敷时机均选择夏季“三伏”,在“头伏”、“中伏”、“末伏”的第1天各贴敷1次,辽宁同时还在“三九”贴敷。贴敷时间辽宁0.5-2小时,湖北和成都2-4小时。患儿贴敷后皮肤均以无反应,或痒感、灼热感多见。通过贴敷后的3次随访,分析患儿哮喘再发的影响因素,提示年龄、病情、发作或加重有无季节性、贴敷方法均可能影响哮喘再发。通过对三所医院不同治疗方案中不同药物、穴位、制备方法的比较分析,提示中药组方的核心药物是白芥子、延胡索；穴位处方的核心腧穴是肺俞、膏肓、定喘、天突、膻中；药物制备方法选用姜汁加麝香调制最佳。选择三伏三九均贴,贴敷时间0.5-2小时的哮喘再发概率最低。从目前的数据分析表明,冬病夏治穴位贴敷疗法的中药组方、制备方法、穴位处方、贴敷时机和时间、贴敷皮肤反应均可能影响疗效,临床疗效是这些因素综合作用的结果。本研究的先进性在于采用了前瞻性队列研究设计,系统观察了大样本的数据,揭示了冬病夏治穴位贴敷疗法是综合的复杂干预措施,其治疗作用是通过激发人体阳气,提高机体抵抗力,达到控制疾病发作的目的。体现了抓住哮喘缓解期治疗时机“已病早治”的预防思想,为中医治未病的典型案例。其结论今后将在随机对照试验中进一步验证。