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乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，约占女性恶性肿瘤的10%，全球每年被诊断为乳腺癌的女性超过140万人。随着乳腺X线筛查技术的不断应用，约60%的患者确诊时都处于乳腺癌早期，保乳术加术后全乳外照射放疗（external beam radiotherapy，EBRT）成为这些患者的主要治疗手段。目前早期乳腺癌保乳术后通常采用EBRT，单次剂量1.8～2.0Gy，总剂量45～50Gy，根据是否存在风险因素，大部分患者需要瘤床补量10～16Gy，总治疗时间5～7周。然而，许多研究发现，无论是否行EBRT，乳腺癌保乳术后90%复发都集中于病灶所在象限，而且同侧乳腺瘤床以外区域乳腺癌的复发率与对侧第二原发乳腺癌发生率近似。因此，越来越多的学者开始质疑保乳术后EBRT的必要性，加速部分乳腺照射（accelerated partial breast irradiation，APBI）的概念应运而生。APBI采用大分割放疗技术，并且只照射瘤床及其周围1～2cm的区域，缩短了整个放疗的时长，减少了受照乳腺的体积。APBI的实现技术包括多导管组织间插植近距离放疗，球囊导管近距离放疗，三维适形放疗，以及术中放疗。与其他几种技术相比，术中放疗能够在手术中直视下对瘤床进行单次大剂量照射，降低了因延迟放疗导致肿瘤增殖的风险，因避免了病人运动、瘤床界定等各种误差而保证了瘤床受量的准确性，并且减少了周围器官的受量。靶向术中放疗（targeted intraoperative radiotherapy，TARGIT）作为APBI的一种方式，利用德国蔡司公司生产的Intrabeam系统（Carl Zeiss Surgical，Oberkochen，Germany）产生低能X线，能够在手术中直视下一次性给予所需的全部放射剂量，并且只照射瘤床，较EBRT大大缩短了治疗时间，减少了受照乳腺的体积，是目前应用最广泛的移动术中放疗技术，也是近年研究的热点。
2013年一个大样本随机对照多中心研究TARGIT-A试验发现TARGIT在部分早期乳腺癌患者中有可能取代EBRT，TARGIT组患者在整体生存率、总体毒性反应等方面不劣于EBRT组，且高级别毒副反应发生率低于EBRT组。然而该研究随访时间较短，局部复发率较EBRT组高等问题也受到一些学者的关注。同时我们注意到没有亚洲患者参与到该研究中。鉴于亚洲女性乳腺体积较西方女性小，TARGIT在亚洲女性中的毒性反应也值得关注。另外尽管高级别并发症罕见，TARGIT却可能导致多种低级别副反应，给患者带来一些不适，可能降低治疗的满意度。亚洲地区TARGIT相关报道不多，且目前未见到亚洲人群中TARGIT并发症的危险因素研究。中国引进该技术较晚，目前中国临床肿瘤学会对于APBI的应用则建议参照美国放射肿瘤协会（American Society for Radiation Oncology，ASTRO）的推荐。TARGIT是否适合中国乳腺癌患者还缺乏高级别的证据。
本研究回顾性分析在我中心行保乳术联合TARGIT的乳腺癌患者的临床资料，观察临床疗效，并发症及美容效果，并探讨影响并发症的危险因素，同时比较中国乳腺癌患者TARGIT与传统EBRT疗效的差异，以期为临床决策提供一定参考。
第一部分 靶向术中放疗在早期乳腺癌保乳术中的疗效、晚期并发症及美容效果观察
方法：
选取2014年9月～2017年5月在我中心接受TARGIT的乳腺癌患者。术中放疗采用Intrabeam系统产生50kV X线，一次性给予保乳术后的瘤床处方剂量20Gy。收集所有患者的临床资料及治疗参数，随访记录患者复发、死亡及晚期并发症情况。晚期放射性毒性反应依据美国肿瘤放射治疗协作组分级标准评定。美容效果由患者本人或同一医生根据患侧乳腺与健侧乳腺的差异评估。
结果：
共招募82例患者，行单纯TARGIT77例（93.9%）。整体平均年龄57岁（23到85岁），中位随访时间40个月（4到52个月），2例复发，2例死亡。1、2、3年复发率和生存率分别为1.2%和98.8%、1.3%和97.5%、1.5%和97.0%。未见任何心脏毒性反应及2级或2级以上的皮肤、肺脏放射性毒性反应。主要并发症为血清肿（17.1%）、乳房水肿（17.1%）、色素沉着（11.0%）、硬结（7.3%）、疼痛（4.9%）、皮肤凹陷（2.4%）、轻微干咳（2.4%）、延迟愈合（1.2%）、切口感染（1.2%）。78例患者参与了美容效果评估，优良率96.2%。
结论：
TARGIT在中国早期乳腺癌患者中疗效良好，整体副反应可耐受，美容效果优秀，应用前景值得期待。
第二部分 乳腺癌保乳术联合靶向术中放疗并发症的危险因素分析
方法：
回顾性选取2014年9月～2017年5月于郑州大学第一附属医院行保乳术联合TARGIT的乳腺癌患者82人。放疗采用Intrabeam系统。给予适配器表面处方剂量20Gy。随访记录切口相关并发症及晚期放射性毒性反应。本研究将发生率大于10%的并发症定义为主要并发症。Logistic回归分析各变量与总体并发症及主要并发症的相关性。
结果：
82例患者平均年龄57岁（56.72±12.085）。单纯TARGIT77例（93.9%）。37例（45.1%）患者发生并发症。无3～4级RTOG晚期放射性毒性反应。单变量分析发现围手术期使用抗凝药、适配器≤3cm、术中放疗时间＞20min、化疗是导致总体并发症的可能危险因素（P＜0.1）。多变量Logistic回归分析发现围手术期使用抗凝药、适配器≤3cm是总体并发症的独立危险因素。单变量分析发现右乳皮下积液发生率高于左乳（P=0.006）。术中放疗时间＞20min、围手术期使用抗凝药、化疗是皮肤水肿的可能危险因素，年龄、适配器≤3cm、术中放疗时间＞20min、EBRT是色素沉着的可能危险因素。多因素Logistic回归分析发现围手术期使用抗凝药是皮肤水肿的独立危险因素（OR=4.857，95%CI：1.148-20.548；P=0.032），年龄≤50岁是色素沉着的独立危险因素（OR=10.694，95%CI：2.035-56.197；P=0.005）。
结论：
保乳术联合TARGIT在中国乳腺癌患者中安全可行，无高级别并发症。围手术期使用抗凝药、适配器≤3cm可能能够预测总体并发症。围手术期使用抗凝药、年龄≤50岁可能分别能够预测皮肤水肿和色素沉着。
第三部分 靶向术中放疗与传统外照射在中国乳腺癌患者中的疗效比较
方法：
回顾性选取2009年4月～2017年10月在我院接受保乳术的乳腺癌患者281例。根据放疗方式不同分为TARGIT组和EBRT组。靶向术中放疗采用Intrabeam系统，给予适配器表面处方剂量20Gy。将俩组患者按1：1进行倾向性评分匹配。采用Kaplan-Meier法计算两组患者的局部区域复发率（LR）、无远处转移生存率（DMFS）、无病生存率（DFS）、总生存率（OS），并用Log-rank检验分别比较匹配前后俩组患者的治疗效果。
结果：
281例患者中位随访43月。其中TARGIT组82例，EBRT组199例。匹配前TARGIT组与EBRT组3年累积LR分别为1.2%、1.6%（P=0.694），3年DMFS100%、97.8%（P=0.157）、3年DFS98.8%、96.7%（P=0.604）、3年OS97.6%、97.8%（P=0.862），两组差异均无统计学意义。匹配后，基线特征均衡，共128例患者纳入分析，TARGIT组与EBRT组3年累积LR、DMFS、DFS、OS均无明显差异（P=0.659、0.313、0.659、0.987）。单变量分析发现ER、Ki67、内分泌治疗与LR明显相关，N分期与DMFS明显相关，Ki67与DFS明显相关，N分期与OS明显相关（均P＜0.05）。Cox多变量分析发现内分泌治疗是LR独立影响因素，Ki67是DFS独立影响因素。
结论：
靶向术中放疗在中国特定的乳腺癌患者中不劣于EBRT，它可作为标准治疗的有效替代方式。远期结果有待延长随访时间以进一步证实。
2013年一个大样本随机对照多中心研究TARGIT-A试验发现TARGIT在部分早期乳腺癌患者中有可能取代EBRT，TARGIT组患者在整体生存率、总体毒性反应等方面不劣于EBRT组，且高级别毒副反应发生率低于EBRT组。然而该研究随访时间较短，局部复发率较EBRT组高等问题也受到一些学者的关注。同时我们注意到没有亚洲患者参与到该研究中。鉴于亚洲女性乳腺体积较西方女性小，TARGIT在亚洲女性中的毒性反应也值得关注。另外尽管高级别并发症罕见，TARGIT却可能导致多种低级别副反应，给患者带来一些不适，可能降低治疗的满意度。亚洲地区TARGIT相关报道不多，且目前未见到亚洲人群中TARGIT并发症的危险因素研究。中国引进该技术较晚，目前中国临床肿瘤学会对于APBI的应用则建议参照美国放射肿瘤协会（American Society for Radiation Oncology，ASTRO）的推荐。TARGIT是否适合中国乳腺癌患者还缺乏高级别的证据。
本研究回顾性分析在我中心行保乳术联合TARGIT的乳腺癌患者的临床资料，观察临床疗效，并发症及美容效果，并探讨影响并发症的危险因素，同时比较中国乳腺癌患者TARGIT与传统EBRT疗效的差异，以期为临床决策提供一定参考。
第一部分 靶向术中放疗在早期乳腺癌保乳术中的疗效、晚期并发症及美容效果观察
方法：
选取2014年9月～2017年5月在我中心接受TARGIT的乳腺癌患者。术中放疗采用Intrabeam系统产生50kV X线，一次性给予保乳术后的瘤床处方剂量20Gy。收集所有患者的临床资料及治疗参数，随访记录患者复发、死亡及晚期并发症情况。晚期放射性毒性反应依据美国肿瘤放射治疗协作组分级标准评定。美容效果由患者本人或同一医生根据患侧乳腺与健侧乳腺的差异评估。
结果：
共招募82例患者，行单纯TARGIT77例（93.9%）。整体平均年龄57岁（23到85岁），中位随访时间40个月（4到52个月），2例复发，2例死亡。1、2、3年复发率和生存率分别为1.2%和98.8%、1.3%和97.5%、1.5%和97.0%。未见任何心脏毒性反应及2级或2级以上的皮肤、肺脏放射性毒性反应。主要并发症为血清肿（17.1%）、乳房水肿（17.1%）、色素沉着（11.0%）、硬结（7.3%）、疼痛（4.9%）、皮肤凹陷（2.4%）、轻微干咳（2.4%）、延迟愈合（1.2%）、切口感染（1.2%）。78例患者参与了美容效果评估，优良率96.2%。
结论：
TARGIT在中国早期乳腺癌患者中疗效良好，整体副反应可耐受，美容效果优秀，应用前景值得期待。
第二部分 乳腺癌保乳术联合靶向术中放疗并发症的危险因素分析
方法：
回顾性选取2014年9月～2017年5月于郑州大学第一附属医院行保乳术联合TARGIT的乳腺癌患者82人。放疗采用Intrabeam系统。给予适配器表面处方剂量20Gy。随访记录切口相关并发症及晚期放射性毒性反应。本研究将发生率大于10%的并发症定义为主要并发症。Logistic回归分析各变量与总体并发症及主要并发症的相关性。
结果：
82例患者平均年龄57岁（56.72±12.085）。单纯TARGIT77例（93.9%）。37例（45.1%）患者发生并发症。无3～4级RTOG晚期放射性毒性反应。单变量分析发现围手术期使用抗凝药、适配器≤3cm、术中放疗时间＞20min、化疗是导致总体并发症的可能危险因素（P＜0.1）。多变量Logistic回归分析发现围手术期使用抗凝药、适配器≤3cm是总体并发症的独立危险因素。单变量分析发现右乳皮下积液发生率高于左乳（P=0.006）。术中放疗时间＞20min、围手术期使用抗凝药、化疗是皮肤水肿的可能危险因素，年龄、适配器≤3cm、术中放疗时间＞20min、EBRT是色素沉着的可能危险因素。多因素Logistic回归分析发现围手术期使用抗凝药是皮肤水肿的独立危险因素（OR=4.857，95%CI：1.148-20.548；P=0.032），年龄≤50岁是色素沉着的独立危险因素（OR=10.694，95%CI：2.035-56.197；P=0.005）。
结论：
保乳术联合TARGIT在中国乳腺癌患者中安全可行，无高级别并发症。围手术期使用抗凝药、适配器≤3cm可能能够预测总体并发症。围手术期使用抗凝药、年龄≤50岁可能分别能够预测皮肤水肿和色素沉着。
第三部分 靶向术中放疗与传统外照射在中国乳腺癌患者中的疗效比较
方法：
回顾性选取2009年4月～2017年10月在我院接受保乳术的乳腺癌患者281例。根据放疗方式不同分为TARGIT组和EBRT组。靶向术中放疗采用Intrabeam系统，给予适配器表面处方剂量20Gy。将俩组患者按1：1进行倾向性评分匹配。采用Kaplan-Meier法计算两组患者的局部区域复发率（LR）、无远处转移生存率（DMFS）、无病生存率（DFS）、总生存率（OS），并用Log-rank检验分别比较匹配前后俩组患者的治疗效果。
结果：
281例患者中位随访43月。其中TARGIT组82例，EBRT组199例。匹配前TARGIT组与EBRT组3年累积LR分别为1.2%、1.6%（P=0.694），3年DMFS100%、97.8%（P=0.157）、3年DFS98.8%、96.7%（P=0.604）、3年OS97.6%、97.8%（P=0.862），两组差异均无统计学意义。匹配后，基线特征均衡，共128例患者纳入分析，TARGIT组与EBRT组3年累积LR、DMFS、DFS、OS均无明显差异（P=0.659、0.313、0.659、0.987）。单变量分析发现ER、Ki67、内分泌治疗与LR明显相关，N分期与DMFS明显相关，Ki67与DFS明显相关，N分期与OS明显相关（均P＜0.05）。Cox多变量分析发现内分泌治疗是LR独立影响因素，Ki67是DFS独立影响因素。
结论：
靶向术中放疗在中国特定的乳腺癌患者中不劣于EBRT，它可作为标准治疗的有效替代方式。远期结果有待延长随访时间以进一步证实。