目的通过对南宁市区心血管病高危人群随访管理及干预效果评价,旨在提高面访率,强化干预措施,保证随访工作的可持续性和提高工作质量,降低心血管疾病高危人群的病死率和病残率,并为制定今后的随访管理综合干预的策略和措施提供可参考依据。方法采用通过自制问卷调查,流行病现况调查、以及国家心血管中心的心血管病高危人群面访问卷调查获得研究数据。调查包括人口学基线资料、长期随访情况(随访方式、随访倾向性、随访综合效能、服药依从性、满意度调查等)、存活状态、心血管疾病状况、病史、生活行为方式、以及心血管病危险因素的相关临床检查指标等,进而通过数据分析对南宁市区心血管病高危人群随访管理情况及干预效果评价进行研究。包括的采用的随访方式变化情况、随访倾向性、随访的综合效应,以及对面访率的影响因素分析,在把握随访管理总体情况的基础上,对心血管危险因素的随访干预效果进行评价,并分析随访干预效果的影响因素得出研究结果。结果1.随访管理基本情况结果表明,随访人群的总人数为4097人,2016年共完成随访人群人数为3736人,其中面访3056人,总随访率为91.18%,面访率为74.59%。2017年随访人群人数为3650人,面访2920人,总随访率89.08%,面访率为71.2%。除了2016年随访人群和失访人群在文化程度差别在统计学方面有差异(p<0.01)外,2016年和2017年其他人口学资料和失访人口学资料差别均无统计学意义。参与面访随访的对象和非面访对象在随访意愿、随访倾向性、随访综合效能方面差异有统计学意义(p<0.05)。多因素logistic回归研究结果显示,无规范治疗和干预组与面访率、职业分组中农民相对于失业人群的面访率、满意度查差的人群相对态度中立的人群呈负相关(P<0.005 OR<1),而遵遵医行为好的人群对于遵医行为差的人群面访率、行政区域分组中兴宁区、西乡塘区、邕宁区、良庆区的人群相对青秀区人群的面访率呈正相关(p<0.05,OR>1)。2.随访干预效果评价分析结果表明,随访干预后临床指标(血脂、血压、空腹血糖、糖化血红蛋白、BMI、体重)、吸烟、体力活动、健康相关生活质量、服药依从性、疾病负担均较随访前比较差异有统计学意义(p<0.05)。影响随访干预效果多因素logistic回归分析表明,随访干预是否有效与收缩压、吸烟呈负相关(P<0.005 OR<1),与膳食、体力活动和服药依从性分组呈正相关((P<0.005 OR>1)。结论本研究对心血管病高危人群的随访管理状况和干预效果评价提示,1.行政区域、遵医行为、满意度、不同职业的人群是影响面访率提高重要因素。应对这些人群加强随访管理,可以通过制定提高面访依从性的策略和措施,通过现代化信息技术等措施扩大对随访工作的宣传,主动随访,及时对患者反馈随访结果、构建医患互信,提高随访工作的满意度,以提高随访对象的面访率。2.通过实施随访管理的综合干预措施可以有效改变生活行为方式、降低高血压、血脂异常、糖尿病等心血管病危险因素带来的危害。3.可通过强化随访干预措施,把干预措施切切实实落到随访对象的身上,使随访对象获得实在的健康效益,降低了心血管病高危人群的病死率和病残率,减轻疾病对健康的损害,同时为制定今后随访管理策略和干预措施提供可参考依据。