背景与目的: 乙型病毒性肝炎是全球最严重的公共卫生问题之一，据估计有20亿人感染过乙型肝炎病毒，有3.5亿人为HBV慢性感染者，每年大约有100万人因HBV感染引起的终末期肝病、肝衰竭和肝细胞癌而死亡。近年来，全世界都发现一些乙型肝炎病毒表面抗原阳性、乙型肝炎病毒e抗原阴性患者仍有HBV DNA活动复制，肝组织学有不同程度的炎症，丙氨酸氨基转移酶(谷丙转氨酶)有不同程度的升高，此类临床特点被称为HBeAg阴性的慢性乙型肝炎。在我国约有1500万人为HBeAg阴性的慢性乙型肝炎患者，并且，有逐渐增多的趋势。这类患者更容易进展为肝硬化和肝细胞癌，对抗病毒治疗的应答率更低，因而，越来越受到人们的重视。因此，对慢性HBV感染自然病程中，这种临床类型的研究也成为人们关注的焦点。 本文试图弄清在慢性HBV感染的自然病程中①免疫清除期和免疫逃逸期(肝炎再活动期)出现致死性慢性重型乙型肝炎病人的临床轮廓[包括年龄和临终前的实验室检查(血象、肝功能、肝纤维化指标和AFP)、病毒学(HBV DNA载量)以及影像学(肝脏和脾脏B型超声波径线)等]的异同，有助于我们制定内科综合治疗慢性重型乙型肝炎的方法和侧重点；②免疫清除期和免疫逃逸期的慢性HBV感染者并发肝细胞癌时的临床轮廓[包括年龄、实验室检查(血象、肝功能、肝纤HBV感染免疫清除与逃逸期出现相同疾病结局和病理改变临床轮廓的比较维化指标和AFP)、病毒学(HBV DNA载量)以及影像学(肝脏和脾脏B型超声波径线)等]的异同，有助于慢性HBV感染自然病程中发生肝细胞癌的危险性评估、肝脏潜能的评估和早期诊断，以及治疗方案的选择，提高肝细胞癌患者的生存率；③相同肝脏炎症分级2级(G2)HBeAg阳性与HBeAg阴性慢性HBV感染者的临床轮廓[包括年龄、实验室检查(血象、肝功能和肝纤维化指标)、病毒学(HBVDNA载量)以及影像学(肝脏和脾脏B型超声波径线)等1的异同，有助于我们临床上判断是否适合抗病毒治疗，以及抗病毒药物种类的选择；④相同肝脏纤维化分期4期(S4)HBeAg阳性与HBeAg阴性的慢性HBV感染者的临床轮廓[包括年龄、实验室检查(血象、肝功能和肝维化指标)、病毒学(HBV DNA载量)以及影像学(肝脏和脾脏B型超声波径线)等]的异同，有利于指导抗病毒药物种类的选择。 方法:本文对267例慢性HBV感染者，在排除甲型、丙型、丁型或戊型肝炎病毒重叠或同时感染，干扰素、核苷类似物和胸腺素等抗病毒药物的治疗，以及酒精性肝病、药物性肝炎和代谢性肝病等对临床自然病程影响的前提下，①检测38例处于HBV感染免疫清除期出现致死性慢性重型乙型肝炎患者和50例处于HBV感染免疫逃逸期出现致死性慢性重型乙型肝炎患者临终前的血象、肝功能、肝纤维化指标(HA、PCⅢ、Ⅳ．C、LN)、AFP、HBV DNA载量、肝脏和脾脏B型超声波径线，比较两组之间的差异；②检测31例HBeAg阳性和62例HBeAg阴性慢性HBV感染者并发肝细胞癌时的血象、肝功能、肝纤维化指标(HA、PCⅢ、Ⅳ．C、LN)、AFP、HBV DNA载量、肝脏和脾脏B型超声波径线，比较两组之间的差异；③检测31例HBeAg阳性和17例HBeAg阴性肝脏病理炎症分级同为2级(G2)的慢性HBV感染者的血象、肝功能、肝纤维化指标(HA、PCⅢ、Ⅳ.C、LN)、HBV DNA载量、肝脏和脾脏B型超声波径线，比较两组之间的差异；④检测21例HBeAg阳性和17例HBeAg阴性肝脏病理纤维化分期同为4期(S4)的慢性HBV感染者的血象、肝功能、肝纤维化指标(HA、PCⅢ、Ⅳ．C、LN)、HBV DNA载量、肝脏和脾脏B型超声波径线，比较两组之间的差异。 结果: (一)致死性慢性重型乙型肝炎组 1.HBeAg阴性致死性慢性重型乙型肝炎患者临终前的ALT(436.42±688.59 U/L)和AST(592.70+1187.43U/L)水平分别高于HBeAg阳性致死性慢性重型乙型肝炎患者的ALT(206.14±311.15U/L)和AST(234.35±237.16U/L)水平，两组相比均有统计学差异(P=0.040～0.042)。 2.HBeAg阳性致死性慢性重型乙型肝炎患者临终前的HBV DNA载量同HBeAg阴性致死性慢性重型乙型肝炎患者相比有统计学差异(P=0.001)，HBeAg阳性患者组高于HBeAg阴性患者组一个对数级(4.37×10<6>±6.03×10<1>copies/ml VS.1.82×10<5>±5.62×10<1>copies/ml)。 3.HBeAg阳性致死性慢性重型乙型肝炎患者临终前的左肝前后径和右肝厚度(62.30±11.07mm和97.18±13.86mm)同HBeAg阴性致死性慢性重型乙型肝炎患者的左肝前后径和右肝厚度(57.33±9.53mm和91.52±8.98mm)相比有统计学差异(P=O.025～0.029)，HBeAg阳性患者组大于HBeAg阴性患者组。 4.HBeAg阳性致死性慢性重型乙型肝炎患者的发病年龄、临终前血象、白蛋白(ALB)、总胆红素(TB)、胆碱酯酶(CHE)、甲胎蛋白(AFP)、肝纤维化指标(HA、PCⅢ、Ⅳ.C、LN)、脾脏的厚度和长径以及肝衰竭并发症(腹水、肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血和腹膜炎等)的发生率同HBeAg阴性致死性慢性重型乙型肝炎患者相比均无统计学差异(P=0.059～1.000)。 (二)ItBV相关肝细胞癌组1.HBeAg阳性慢性HBV感染者并发肝细胞癌时的ALB(30.24±5.48g/L)、CHE(2867.26±1929.02U/L)、PTA(60.06﹪±19.54﹪)均较HBeAg阴性慢性HBV感染者并发肝细胞癌时的ALB(34.82±6.34g/L)、CHE(4056.57±2559.89U/L)、PTA(74.52﹪±20.38﹪)低，差别均有统计学意义(P=0.001～0.017)。 2.HBeAg阳性慢性HBV感染者并发肝细胞癌时的TBA(94.42±78.88 μ mol/L)、HA(600.69±281.63ng/ml)、PCⅢ(276.13±193.85ng/ml)均较HBeAg阴性慢性HBV感染者并发肝细胞癌时的TBA(61.25±66.33 μ mol/L)、HBV感染免疫清除与逃逸期出现相同疾病结局和病理改变临床轮廓的比较HA(367.67±298.92ng/ml)、PCⅢ(97.42±181.50ng/ml)高，差别均有统计学意义(P=0.002～0.036)。 3.HBeAg阳性同HBeAg阴性慢性HBV感染者并发肝细胞癌时的HBV DNA载量均高于检测下限，分别为6.92×10<5>±2.34×10<3>copies/ml和7.94×10<4>±4.68×10<1>copies/ml，两组比较HBeAg阳性组高于HBeAg阴性组，差异有统计学意义(P=0.030)。 4.HBeAg阳性同HBeAg阴性慢性HBV感染者并发肝细胞癌时的发病年龄、白细胞(WBC)、血红蛋白(Hb)、ALT、AST、GGT、ALP、TB、CHOL、AFP、Ⅳ.C、LN和脾脏B型超声波径线相比无统计学差异(P=0.06 1～0.980)，血小板(PLT)虽有差异，但两组均数都在正常范围。 (三)肝脏组织学炎症分级2级(G2)慢性HBV感染组除了肝脏炎症分级2级(G2)HBeAg阳性慢性HBV感染者较HBeAg阴性慢性HBV感染者的HBV DNA载量高一个对数级，分别为8.71×10<6>±3.40×10<1>copies/ml和1.07×10<5>±3.24×10<1>copies/ml，两组比较有统计学差异(P=0.000)外，炎症分级2级(G2)HBeAg阳性慢性HBV感染者同HBeAg阴性慢性HBV感染者其它临床轮廓指标的比较均无统计学差异(P=0.085～0.948)。 (四)肝脏组织学纤维化分期4期(s4)慢性HBV感染组除了肝纤维化4期(S4)HBeAg阳性慢性HBV感染者的年龄(35.33±7.84岁)小于HBeAg阴性慢性HBV感染者(40.88±8.72岁)，HBeAg阳性者的脾脏厚度(41.63±7.80ram)较HBeAg阴性者(35.94±5.88mm)大，两组之间均有统计学差异(P=0.022～0.046)之外，肝纤维化4期HBeAg阳性与HBeAg阴性慢性HBV感染者在其它临床轮廓指标方面均无统计学差异(P=0.055～0.959)。 结论: ①在慢性HBV感染的自然病程中，出现致死性慢性重型乙型肝炎相同疾病结局的HBeAg阴性组患者临终前的ALT、AST水平高于HBeAg阳性组患者，HBVDNA载量低于HBeAg阳性组患者一个对数级，肝脏缩小比HBeAg阳性组患者明显。并发肝细胞癌时HBeAg阳性组患者的TBA、HA、PCⅢ水平和HBV DNA载量高于HBeAg阴性组患者，而CHE和PTA水平低于HBeAg阴性组患者。②在慢性HBV感染的自然病程中，相同肝脏炎症分级2级(G2)时，HBeAg阳性组患者仅发现HBV DNA载量高于HBeAg阴性组患者，其它临床轮廓指标两组之间未发现差异。相同肝脏纤维化分期4期(S4)时，除了HBeAg阳性组患者的年龄比HBeAg阴性组小，脾脏厚度大于HBeAg阴性组之外，其它临床轮廓指标两组之间未发现差异。