脊柱转移瘤是临床的常见疾病,放疗是脊柱转移瘤的主要治疗方法,目前,临床上对于脊柱转移瘤的治疗主要采用三维适形放疗技术,而放射性125Ⅰ粒子植入术近年来也被逐渐引用到脊柱转移瘤的治疗中,但目前临床上缺乏两者在脊柱转移瘤治疗方面的对比研究,我们将在该论文中对两者的安全性和疗效进行对比分析。另外,剂量学是放疗的基础,目前临床上尚缺乏125Ⅰ粒子在治疗脊柱转移瘤方面的剂量学规范,我们将通过剂量学验证的方式对此进行初步探讨,以下分述之。第一部分3D-CRT与放射性125Ⅰ粒子植入术治疗脊柱转移瘤的疗效及安全性对比分析手术和放疗是脊柱转移瘤的两大传统治疗方法,既往传统的普通放疗属于二维放疗,无法实现对肿瘤靶区的精准照射,在脊柱转移瘤的治疗中已逐渐被淘汰。三维适形放疗(3D-CRT)技术是通过CT等影像技术对肿瘤的三维结构进行重建,并采用多野照射技术,以此达到靶区高能量照射、周围组织结构受量降低的目的。目前,临床上脊柱转移瘤的治疗多采用3D-CRT技术。放射性125Ⅰ粒子植入术属于精准近距离放疗,是早期前列腺癌的根治性手段之一,其剂量分布遵循近距离平方反比定律,肿瘤靶区以外的剂量能够迅速跌落,有利于对周边正常组织的保护,近年来,被不同研究者引入到脊柱转移瘤的治疗中来,但关于125Ⅰ粒子植入与3D-CRT在治疗脊柱转移瘤方面的对比分析尚罕见报道。研究目的本研究旨在观察3D-CRT与放射性125Ⅰ粒子植入术治疗脊柱转移瘤的疗效和安全性,并对两者进行对比分析。研究方法1.病例资料:该研究将纳入病例分为两组,均为经病理或细胞学证实为恶性肿瘤的脊柱转移患者:A组选择自2014年9月至2016年7月于山东省立医院保健综合(肿瘤)科就诊的脊柱转移瘤患者作为研究对象,共22例32个椎体,接受放射性1251粒子植入治疗,其中女1 1例,男11例,中位年龄52岁(41-81岁),B组收集自2017年4月至2018年10月于德州市人民医院肿瘤科行3D-CRT治疗的脊柱转移瘤患者作为研究对象,共入组30例病例32个靶病灶,其中男16例,女14例,中位年龄65岁(40-75岁),该研究均经本单位机构的伦理审查委员会批准,所有患者治疗前均签署知情同意书。2.治疗方法:A组病例行放射性125Ⅰ粒子植入术,术前均行CT检查,并将病变部位的影像资料导入到近距离放射治疗计划系统(BTPS)中,根据CT勾画靶区及危及器官,以巴黎原则为基础制定治疗计划,处方剂量为100-130Gy,根据DVH图调整计划,然后根据病灶位置和术前计划,在CT引导下完成125Ⅰ粒子植入术。B组病例在CT模拟定位机上行CT扫描,图像上传至加速器计划设计系统,根据CT图像勾画靶区、制定放疗计划,根据放疗计划完成病灶区域的放疗。3.疗效及安全性评价:分别从疼痛缓解、肿瘤疗效、神经功能、一般体能状态以及生活质量评分(QLQ)等五个方面进行疗效评价,并统计分析两组的放射性不良反应。研究结果1.疼痛缓解:A、B两组患者治疗后的疼痛评分均较治疗前下降,疼痛缓解率分别为96.7%和93.7%,随访至6个月及12个月时,A组患者的疼痛评分低于B组患者,粒子治疗组疼痛缓解起效时间早于放疗组,疼痛缓解持续时间长于放疗组。2.肿瘤疗效:两组患者均参照MDA标准进行疗效评价。两组在治疗后3个月、6个月、12个月、24个月的局部控制率分别为90.6%VS 87.5%、87.5%VS 85.7%、80%VS 77.8%和66.7%VS 60%,两组之间在不同时间段的局部控制率未发现统计学差异(P>0.05),但粒子治疗组在治疗后3个月、6个月和12个月的PR例数分别为16/32、14/24和4/10,而放疗组则为9/32、7/28和4/18,粒子组的PR例数明显高于放疗组。3.神经功能:采用ASIA标准评估两组患者的神经功能损伤状态,粒子治疗组15例D级病灶中,术后有6例提高为E级,神经功能恢复率为40%,放疗组治疗前有17例D级病灶,放疗后有7例提高为E级,神经功能恢复率为41.17%,两组之间的神经功能恢复率无统计学差异。4.一般体能状态:两组患者治疗后的KPS均较治疗前提高,两组之间的KPS差值相比较无统计学差异。5.生活质量评分:两组患者治疗后的QLQ评分均较治疗前降低,两组患者的生活质量均有提高,随访至6个月及12个月时,粒子治疗组的QLQ评分低于放疗组,生活质量改善程度优于放疗组。6.安全性评价:A组共有13例出现术中并发症,简单处理后未影响手术及术后恢复,3例出现放射性不良反应,均为Ⅰ-Ⅱ级,B组共有11例出现Ⅰ-Ⅱ级放射性不良反应,所有病例均未出现放射性脊髓损伤。研究结论3D-CRT和放射性125Ⅰ粒子植入术均为治疗脊柱转移瘤的安全有效的方法,125Ⅰ粒子治疗在疼痛缓解和生活质量改善方面可能有更大的优势。第二部分放射性125 Ⅰ粒子植入治疗脊柱转移瘤的剂量学验证放射剂量学是放射治疗效果及安全性的基础。放射性1251粒子组织间植入治疗属于近距离放疗,同样需要对剂量学进行严格把关。BTPS计划系统是放射性125Ⅰ粒子精准植入的重要保障,美国近距离治疗协会规定,所有要进行粒子植入治疗的患者必须制定术前治疗计划。术前计划是对125Ⅰ粒子植入进行剂量控制的前提,若想检验粒子植入术后肿瘤区域的剂量分布是否达到术前要求,则需要进行术后验证,目前临床上缺乏对于125Ⅰ粒子治疗脊柱转移瘤进行术前计划及术后验证的相关研究,脊柱转移瘤的1251粒子治疗尚无标准的布源方式和放射剂量学规范。研究目的旨在对比脊柱转移瘤125Ⅰ粒子植入术后剂量分布与术前计划的差异,初步探讨脊柱转移瘤粒子治疗中剂量学参数与治疗疗效的关系。研究方法1.临床资料:将自2014年9月至2016年7月于山东省立医院保健综合(肿瘤)科行CT引导下1251治疗脊柱转移瘤的22例病例纳入研究对象,其中女11例,男11例,中位年龄52岁(41-81岁);纳入的病例均经病理证实为恶性肿瘤,手术共累及32个椎体,其中颈椎转移灶2例,胸椎转移灶19例,腰椎转移灶10例,骶椎转移灶1例;所有病人在125I植入术前未接受过针对椎体转移瘤的外放疗、手术、消融等任何局部治疗措施,该研究经本单位机构的伦理审查委员会批准,所有患者治疗前均签署知情同意书。2.治疗方法:所有病灶均行放射性1251粒子植入术。术前行常规血液学、心电图及病灶区域的CT平扫,并将影像学资料导入BTPS计划系统中制定术前计划,手术在CT引导下进行,参照术前计划进行布针及粒子植入,术后再次行CT扫描,对粒子植入不足的区域进行补种。3.术后剂量验证:术后1周内再次行CT扫描,并将图像上传至BTPS系统中,勾画靶区并挑拣粒子,形成DVH图,获取术后D90、V100、V150、V200以及脊髓的最大受量Dmax。通过计算得到评估剂量分布的三个指标:CI、HI和EI。4.肿瘤疗效评价:采用MDA疗效评价标准,主要统计局部控制率,为(CR+PR+SD)例数/总病例数×100%。研究结果1.术前术后相关参数的比较1.1.术前术后治疗相关参数的比较术后CTV与术前相比略有增大,为24.81cc VS 24.72cc,两者之间有统计学差异(P<0.05),术中实际进针数较术前计划减少(P<0.05),两者在粒子数目和粒子活度方面无明显差别。1.2.术前术后剂量学参数的比较术后的D90、V100低于术前计划,差异有统计学意义,术后的脊髓最大受量Dmax高于术前计划。手术前后的V150和V200之间无明显差异。1.3.术前术后剂量分布参数的比较术后的CI值和HI值更低,两者之间有统计学差异,提示术后剂量分布的适形度和均匀性未能达到术前计划要求;两组的EI相比无统计学差异。2.疗效及安全性评价术后3个月、6个月、12个月及24个月的局部控制率分别为90.6%、87.5%、80%和66.7%。随访结束时,22例病人中3例存活,19例死亡,均死于肿瘤进展所致的全身广泛转移,无手术相关性死亡。无放射性脊髓损伤,无Ⅲ级及以上放射性不良反应。研究结论脊柱转移瘤中粒子植入术后的剂量分布未能达到术前计划的要求,但患者1年的局部控制率仍达到了 80%;尽管脊髓最大受量超过外放疗限制的剂量,但未观察到放射性脊髓损伤。