第一部分中国成年女性下尿路症状流行病学调查—断面研究　　女性下尿路症状(Lower urinary tract symptoms，LUTS)是一种较为普遍的严重影响患者生活质量的疾病。数据显示每年有数以万计的人群受其影响，女性较男性严重。研究预计到2018年，全球地区约有23亿人将受到至少一种下尿路症状的困扰，且在亚洲地区，这种情况将愈发严重。流行病学调查研究可帮助了解女性下尿路症状的患病率、发病危险因素及其对生活质量的影响，对于有针对性的进行临床诊治及制定预防策略具有重要意义。目前世界各地均进行了下尿路症状的流行病学调查，但因为其定义、评估标准及研究人群的不同患病率差异较大。中国女性下尿路症状流行病学调查较少，目前缺乏全国性的流行病学调查数据。　　研究目的:　　1.研究中国成年女性下尿路症状的患病率及构成比。　　2.研究中国成年女性不同类型下尿路症状的发病危险因素、高危人群等有关流行病学调查信息。　　3.研究不同类型下尿路症状对中国成年女性生活质量产生的影响，明确需要治疗的下尿路症状，为制定相应的预防及治疗措施提供数据。　　研究方法:　　本研究为基于前期研究的二次数据分析，前期研究为2006年2月至7月在中国六大地区展开成年女性尿失禁(Urinary Incontinence，UI)的流行病学调查，是以人群为基础进行的多中心横断面研究。全国地区共完成20000人的调查，主要包括2个阶段。　　第一阶段:北京地区成年女性尿失禁的流行病学调查，自2005年4月至2005年7月，对北京市东城区及顺义区20周岁以上的成年女性进行改良的女性下尿路症状国际尿失禁标准问卷调查，调查成年女性尿失禁的患病情况。　　第二阶段:全国地区成年女性尿失禁的流行病学调查，自2006年2月至2006年7月，对全国六大地区（西北甘肃兰州、西南四川成都、华北山西太原、华东江苏无锡、东北辽宁大连、中南广东佛山）12个调查地点（每个地区各选择城市及农村一个）20岁以上的成年女性进行抽样调查。　　调查内容:对于个体调查对象的一般情况（人口学资料、疾病相关因素等）进行问卷调查，对于下尿路症状采用女性下尿路症状国际尿失禁标准问卷（改良的布里斯托问卷-IQ-FLUTS）进行调查。要求被调查对象填写是否受到下尿路症状的影响以及对其生活质量的影响程度。所有调查员培训后上岗，课题组专业人员抽样调查进行质量控制。　　二次分析:对于原始调查人群填写的女性下尿路症状问卷进行重新分析，重新评估每个调查对象受到不同类型下尿路症状的影响;如果受到影响，对其生活质量的影响程度。描述性统计分析、卡方检验、ROC曲线及多因素logistic回归分析用于数据的统计分析。　　研究结果:　　18992(94.96％)份有效问卷被纳入最终分析，平均年龄44.9岁（±15.9岁）（所有年龄的分布均衡）。来自农村及城市的调查对象数目均衡(50％ vs50％)。　　(1)任意LUTS(Any LUTS)的患病率为55.5％，且随着年龄的增长逐渐增高。储尿期LUTS比排尿期LUTS常见(53.9％ vs12.9％)，夜尿是最为常见的类型(23.4％)，其次为尿急(23.3％)及压力性尿失禁(18.9％)。尿失禁的患病率为31.9％。　　任意LUTS(Any LUTS)、储尿期LUTS及排尿期LUTS患病率随年龄增长逐渐升高，70岁以下的女性中尿失禁最为常见，70岁以上的女性夜尿则为主要的困扰症状。50岁以下的妇女通常以尿急为主诉就诊。　　尿频、尿急、尿踌躇多见于城镇中的女性(P＜0.001）。农村女性主要常见的为夜尿(22.8％ vs24.1％;p=0.032)、尿失禁(28.8％ vs34.9％;p＜0.001)和尿痛(3.9％ vs5.1％;p＜0.001)。　　(2)大多数的LUTS对于患者的影响为轻度或无影响。约14.6-29.9％的患者主诉中重度的影响。尿急大多为中度(11.5％)或中重度影响(29.9％)。急迫性尿失禁同样容易引起中重度困扰(10.8％，27.6％)。排尿期LUTS相较于储尿期LUTS而言一般不会引起患者的中重度困扰(p＜0.001）。　　(3)高龄、绝经后状态、便秘、合并盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）均升高各种类型LUTS的发病风险。高龄及合并盆腔器官脱垂为共同的独立危险因素。相较于阴道单次分娩，阴道多产的患者发生储尿期LUTS及中重度LUTS症状的风险约增高1.46倍及1.26倍。器械助产同样增加储尿期LUTS及中重度症状的发病风险（1.25倍及1.22倍）。ROC曲线发现多产与重度LUTS的关系更为密切。相较于阴道单次分娩，仅有一次分娩史或者剖宫产分娩的患者LUTS的发病风险无明显升高(p＞0.05）。合并产程延长及会阴撕裂伤的患者发生中重度LUTS的风险明显增加（校正后OR1.99），排尿期LUTS的发病风险受分娩因素影响并不显著。　　研究结论:　　1、该研究为目前世界上最大的关于成年女性下尿路症状的流行病学调查研究，约55.5％的中国成年女性患至少一种下尿路症状，且随年龄增长患病率逐渐上升;其中患病率最高的为夜尿、尿急和压力性尿失禁。　　2.女性下尿路症状各种类型症状中，尿急及急迫性尿失禁对生活质量影响较为明显，应为临床诊治的重点。　　3.多种因素对于下尿路症状的产生均有作用，其中年龄及合并盆腔器官脱垂为主要的独立危险因素。阴道多产及器械助产明显增加储尿期LUTS及中重度困扰LUTS发病风险。合并产程延长及会阴撕裂伤的患者发生中重度LUTS的风险同样增加。排尿期LUTS的发病风险受分娩因素影响并不显著。　　第二部分不同分娩方式对中国初产妇产后下尿路症状发生发展的影响——多中心长期前瞻性队列研究　　女性下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)是一种较为普遍的严重影响患者生活质量的疾病。数据显示每年数以万计的人群受其影响，女性较男性严重。目前世界各地均进行了女性下尿路症状相关的流行病学调查，且多数横断面研究发现，分娩对于女性下尿路症状影响明显。前瞻性队列研究是对横断面研究研究的进一步深化，有助于更明确的了解疾病整个自然发展过程，并明确其真正的发病危险因素。而目前文献检索发现多数仅为尿失禁相关调查，对于女性下尿路症状的前瞻性调查较少。关于尿失禁的前瞻性随访研究多数随访年限在3年内，5年及以上的长期前瞻性调查较为缺乏。中国女性下尿路症状是否受分娩方式影响，疾病如何演化发展及其相关危险因素，目前缺乏全国性的数据。　　研究目的:　　1、研究中国初产妇妊娠晚期不同类型下尿路症状的患病率、发病率及缓解率，并探讨其对患者生活质量产生的影响。　　2、研究中国初产妇产后6周不同类型下尿路症状的患病率、发病率及缓解率，并探讨其对患者生活质量产生的影响。　　3、研究中国初产妇产后6月不同类型下尿路症状的患病率、发病率及缓解率，并探讨其对患者生活质量产生的影响。　　4、研究中国初产妇产后1年不同类型下尿路症状的患病率、发病率及缓解率，并探讨其对患者生活质量产生的影响。　　5、研究中国初产妇产后5年不同类型下尿路症状的患病率、发病率及缓解率，并探讨其对患者生活质量产生的影响。　　6、研究中国初产妇产后1年、产后5年储尿期、排尿期LUTS的相关危险因素。　　7、研究中国初产妇产后1年、产后5年尿失禁的相关危险因素。　　8、研究中国初产妇产后1年至产后5年储尿期、排尿期LUTS的持续、消退及发病的相关危险因素，为制定临床诊治策略提供数据。　　9、研究中国初产妇产后1年至产后5年尿失禁的持续、消退及发病的相关危险因素，为制定临床诊治策略提供数据。　　研究方法:　　本研究的设计为前瞻性队列研究，对2007年9月～2009年5月，在我国七大行政区12个城乡调查点，以妊娠前无尿失禁的初产妇人群为基础进行多中心前瞻性队列研究。对于个体调查对象的一般情况（人口学资料、疾病相关因素等）进行问卷调查，对于下尿路症状采用女性下尿路症状国际尿失禁标准问卷（改良的布里斯托问卷-IQ-FLUTS）进行调查。要求被调查对象填写是否受到下尿路症状的影响以及对其生活质量的影响程度。然后随机选取3个调查单位在产后1年及5年分别采用相同问卷对相同人群进行电话随访，观察分娩后女性下尿路症状的发生、发展及演变趋势，研究不同类型分娩方式对女性下尿路症状的影响。描述性统计分析、卡方检验、Fisher确切概率法及多因素logistic回归分析用于数据的统计分析。　　研究结果:　　共1329名(50.5％)初产妇（无二次生育）最终进入5年随访并纳入最终分析。　　(1)初产妇孕晚期各种类型的LUTS症状患病率均较高，以储尿期LUTS为主(80.1％)。其中夜尿患病率最高为66.9％，其次为尿频(46.4％)和尿急(33.0％)。排尿期LUTS患病率明显低于储尿期LUTS(16.0％)，尿流中断症状为主(9.4％)。孕晚期较容易引起中重度困扰的症状类型则为尿急(54.1％)、夜尿(23.0％)及尿踌躇(16.3％)。　　(2)产后6周储尿期的患病率为52.8％，夜尿患病率降低至35.2％，尿频为20.2％，尿急为12.2％，排尿期LUTS患病率为9.7％，其中尿痛为最主要的排尿期LUTS(5.5％)。容易引起中重度困扰的症状类型则为尿急(14.4％)、夜尿(4.9％)及尿踌躇(5.3％)。　　(3)产后6月储尿期LUTS患病率为45.2％，排尿期LUTS为4.7％，其中主要的储尿期LUTS为夜尿(24.1％)及尿急(21.1％)，UUI(2.7％)及SUI(9.9％)患病率明显下降，排尿期LUTS的患病率波动于1.1％-2.1％。其中较容易引起中重度困扰的症状类型则为尿急(24.1％)、UUI(16.7％)及尿痛(17.4％)。　　(4)产后1年储尿期LUTS患病率为31.8％，尿急(15.1％)、UUI(7.3％)及SUI(14.8％)的患病率较产后6月明显上升。阴道分娩组的急迫性尿失禁患病率明显高于剖宫产分娩，差异有统计学意义(p＜0.05)，尿痛(2.8％)成为最主要的排尿期LUTS。此时较容易引起中重度困扰的症状类型则为尿踌躇(23.5％)、尿痛(15.0)及尿急(12.3％)。　　(5)产后5年储尿期LUTS患病率降为21.5％。储尿期LUTS、排尿期LUTS及任意LUTS症状患病率阴道分娩组明显高于剖宫产组，差异具有统计学意义(p=0.001，p=0.022，p=0.001)。阴道分娩组的压力性及急迫性尿失禁的患病率明显高于剖宫产分娩，相较于产后1年差异更加明显，有统计学意义(14.0％ vs5.9％，p＜0.001)。排尿期LUTS患病率为4.4％，其受分娩方式的影响较小(p＞0.05)。SUI(23.6％)、尿急(14.3％)及夜尿(9.2％)为主要的困扰症状类型。(6)初产妇不同产后随访阶段储尿期及任意LUTS(Any LUTS)的缓解率随访时间延长呈上升趋势，发病率呈下降趋势，差异有统计学意义(p＜0.05).排尿期LUTS的变化受时间影响较小，总体也呈下降趋势，发病率持续较低。产后1年内新发症状主要为压力性尿失禁。　　(7)产后1年及产后5年储尿期、排尿期及失禁型LUTS相关危险因素分析发现:相较于阴道分娩，选择性剖宫产对于为避免LUTS发病的保护性因素(OR=0.31 vs OR=0.49)。排尿期LUTS的发病风险受分娩因素影响较小(p＞0.05）。产后1年内进行缩肛锻炼可明显减少尿失禁的发病风险(p=0.009，OR=0.64，95％CI0.46-0.89).　　(8)产后1年至5年储尿期LUTS与尿失禁的持续主要与阴道分娩及孕期BMI≥28 kg/m2。而对于储尿期LUTS及尿失禁症状的消退，产后缩肛锻炼可起到积极作用(OR=1.47，95％CI1.10-2.00)。我们发现与高龄初产(OR=2.88，95％CI1.13-7.31)、居住在农村(OR=2.52，95％CI1.34-4.74)及阴道分娩与尿失禁的发病明显相关，选择性剖宫产具有保护作用(OR=0.31，95％CI0.16-0.62)。　　研究结论:　　1.中国初产妇孕晚期下尿路患病率最高，为80.8％，随着产后时间的延长患病率逐渐下降，产后5年降至23.4％。　　2.中国初产妇产后储尿期LUTS及尿失禁症状的缓解率逐年上升，发病率逐渐下降，排尿期症状缓解率及发病率变化不大。　　3.尿急、尿痛为孕晚期至产后6月最主要的困扰症状类型，产后1年至5年压力性尿失禁、尿急及急迫性尿失禁对生活质量影响明显，应为临床诊治的重点。　　4.阴道分娩及孕期BMI≥28 kg/m2明显增加储尿期症状及尿失禁的发病风险，高龄初产、居住于农村同样为尿失禁发病的高危因素。相对阴道分娩，选择性剖宫产对于避免LUTS发病具有长期保护作用。产后缩肛锻炼可有助于减少储尿期及尿失禁症状的持续，并减少尿失禁新发。