肩袖包绕于肱骨大结节和解剖颈处,由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌及其肌腱构成。肩袖撕裂是肩关节常见运动损伤之一,据统计肩袖撕裂影响着全球近22%的人群,并且随着老龄化,肩袖损伤率逐渐上升[1]。根据损伤程度的不同,肩袖撕裂可分为部分撕裂和全层撕裂两种;根据Snyder分型,肩袖撕裂又分为小型肩袖撕裂（d=0-1cm）,中型肩袖撕裂（d=1-3cm）,大型肩袖撕裂（d=3-5cm）和巨大肩袖撕裂（d＞5cm）。当巨大肩袖撕裂不能在合适张力下重建腱骨愈合足印区时,被定义为不可修复巨大肩袖撕裂（Irreparable massive rotator cuff tear,IMRCT）[3]。不可修复巨大肩袖撕裂因为肩关节失去上方稳定性会导致肩关节功能的严重障碍[4],对于不可修复的巨大肩袖撕裂,非手术治疗包括改变肩关节活动方式、使用非甾体抗炎药物、合理应用激素以及物理治疗等。非手术治疗的目的:缓解疼痛和维持功能。但是非手术治疗往往疗效不佳,据统计,保守治疗后,只有56%的患者疼痛缓解,94%的患者仍感前屈无力,56%的患者出现肩关节周围肌肉萎缩[5]。对于不可修复的巨大肩袖撕裂手术治疗方式包括单纯清理[6],肩峰下成形术,肱二头肌长头肌腱切断术[7],撕裂肩袖部分修复[8],肌腱转位[9,10]和反式肩关节假体置换[11]等。这些治疗虽然能部分恢复肩关节的功能,但各自都存在诸多受限,诸如:撕裂肩袖部分修复在功能上不能很好的改善盂肱关节上方稳定性;单纯清理患者术后满意度不高,再撕裂率达到68%-94%[12,13],此外,由于人工补片选择来源的不同,存在不同程度的免疫排斥反应或组织兼容性差,腱骨愈合差等问题。有研究报道肌腱转位和反式肩关节及全体置换虽然可获得明显的肩关节功能改善,但是肌腱转位并非解剖重建,存在生物力学效应不高以及供区功能受限的问题;而反式肩关节假体置换的手术指征有限,一般限定于Hamada分类4级和5级患者;此外,肌腱转位和反式肩关节假体置换对术者手术技巧要求较高,存在一定并发症风险[14,15]。2013年,Mihata[16]首次提出上关节囊重建（Superior Capsule Reconstruction,SCR）治疗不可修复巨大肩袖撕裂,并且取得了较好的临床疗效。作为一种新的手术方式,SCR通过将移植物补片（自体阔筋膜、肱二头肌长头肌腱和脱细胞真皮移植物等）一侧与肱骨头固定,一侧在关节盂上固定,从而有效恢复肩关节上方稳定性,防止肱骨头上移和肩峰发生撞击,对于不可修复的肩袖撕裂而言,该术式能够恢复盂肱关节上方稳定性以及肩关节的功能。目前,SCR最常用的移植物材料为阔筋膜自体移植物,筋膜骨止点的良好愈合能有效减少术后再撕裂的发生,对于肩袖恢复极其重要。然而,筋膜自体移植物与骨之间具体愈合过程并不是十分清楚;其次,关于筋膜（肌腱）骨界面之间的组织学和力学已报道评价多集中在12周之内,没有筋膜骨愈合的长期评价。上关节囊重建治疗巨大肩袖损伤仍存在较高的手术并发症和失败率。为明确筋膜骨愈合的组织学和生物力学以及SCR的早期临床疗效,本研究通过建立SD大鼠巨大肩袖损伤模型,观察不同时间点筋膜骨愈合的具体过程,并与正常大鼠腱骨界面进行对比,明确筋膜骨愈合的能力。同时我们临床观察了SCR患者的早期临床疗效。通过本研究为临床取筋膜移植物行SCR提供理论依据,并为SCR的临床应用提供指导。1.筋膜骨愈合与肌腱骨愈合的组织学和力学对比研究本章通过建立SD大鼠巨大肩袖损伤补片桥接模型和原位缝合模型,明确筋膜骨愈合的具体过程,而后通过两者对比,观察筋膜骨愈合与肌腱骨愈合的组织学和力学差异。1.1实验方法1.1.1建立SD大鼠模型,选取大鼠胸背肌筋膜作为自体移植物补片,在大鼠巨大肩袖缺损的基础上,一组将补片进行桥接,另一组将撕裂的冈上肌直接通过骨隧道与肱骨缝合。1.1.2分别在1、2、4、8和16周收取样本,观察并分析筋膜骨界面和肌腱骨界面两者的大体观。1.1.3利用HE染色观察筋膜骨界面修复过程,同时利用改良肌腱成熟评分（the Modified Tendon Maturation Score,MTMS）对交界面进行半定量评分,明确筋膜骨愈合与肌腱骨愈合的组织学差异情况。1.1.4利用阿利新蓝染色观察两者之间界面软骨形成情况。1.1.5利用免疫组化染色明确两组交界面之间的血管形成和胶原表达改变情况。1.1.6利用力学牵伸,观察两组最大拉断力和最大压应力改变情况。1.2实验结果1.2.1从大体观上看,补片桥接组和肌腱原位缝合组两者腱骨界面随着愈合时间的延长,炎症逐渐消散,组织结构逐渐致密,并逐渐向正常腱骨界面转换。在1周时候,两组炎症反应最重,在第8周时炎症基本消退,两组从外观上看没有明显差异。1.2.2从HE染色上看,随着愈合时间的延长,筋膜（肌腱）骨交界面间隙逐渐变窄,组织结构更加致密,在16周时能看到典型的四层结构,即:肌腱、未矿化的纤维软骨、矿化的纤维软骨和骨。从肌腱成熟度评分上看,补片桥接组在术后8周和16周的评分明显高于肌腱原位缝合组。1.2.3从阿利新蓝染色来看,两组交界面蓝染面积随着愈合时间的延长逐渐增加,利用Image J进行面积半定量对比,得出补片桥接在4周和16周时,蓝染面积较肌腱原位缝合组高。1.2.4从血管生成来看,补片桥接组血管在1周时生成最多,原位缝合组血管形成高峰较补片桥接组晚。在16周时,两组交界面均未看到血管生成。1.2.5从胶原表达上看,正常腱骨界面主要以I型胶原为主,包含极少的III型胶原,在腱骨连接损伤愈合的过程中,首先是III型胶原的增多,随后I型胶原逐渐替代III型胶原。在交界面软骨后,III行胶原再次增多。1.2.6力学拉伸试验来看,成年SD大鼠正常腱骨界面最大拉断力约在35N左右,随着撕裂肩袖的愈合,最大拉断力和最大压应力都逐渐上升,但在16周时仍低于正常腱骨界面。在4、8和16周时,补片桥接组的最大拉断力高于肌腱原位缝合组,最大压应力也呈现相同的趋势。1.3小结对于大鼠急性巨大肩袖损伤模型,胸背肌筋膜自体移植物能更好的促进筋膜骨界面的愈合并提供更好的力学支撑,为取自体筋膜移植物行上关节囊重建提供了很好的理论依据。2.取自体阔筋膜行上关节囊重建治疗不可修复巨大肩袖撕裂的早期临床疗效观察本章通过回顾性分析2019年9月-2021年12月在我院使用自体阔筋膜进行关节镜下上关节囊重建的不可修复的巨大肩袖撕裂患者临床资料,评价该术式后患者的近期临床疗效。2.1实验方法2.1.1建立上关节囊重建患者纳排标准。2.1.2对符合要求的不可修复巨大肩袖损伤患者行取自体阔筋膜关节镜下上关节囊重建。2.1.3收集2019年9月-2021年12月的不可修复巨大肩袖撕裂患者的临床资料。2.1.4进行肩关节活动度评比和功能评分,手术前后采用疼痛视觉模拟评分对肩关节疼痛改善情况进行评价,通过美国肩肘外科评分（ASES）、Constant评分和美国洛杉矶肩关节功能评分（UCLA）对肩关节节功能改善情况进行评价;详细记录患肩在术前和术后随访过程中的主动活动度变化,包括前屈、外展、体侧外旋及内旋椎体秩次。2.1.5术前和术后对方影像学评比,通过肩关节正位X线片记录肩肱间隙改善情况。利用Sugaya分级在MRI冠状位影像上对术后即刻及末次随访时肩袖完整性进行对比。2.2实验结果2.2.1从随访结果来看,所有患者均获得随访,手术时间介于165~420分钟之间,平均手术时间为292.5分钟。术后发生切口感染2例;肱二头肌长头肌腱断裂1例;移植物断裂2例。2.2.2从肩关节功能评分上看,从随访时间超1年的患者看,患者末次随访时,VAS、ASES、Constant和ULCA评分均较术前对应评分明显改善（ASES 85.97±7.37 VS39.71±9.77;UCLA 29.42±3.48 VS 11.83±2.72;Constant 80.00±10.92 VS29.33±8.07;VAS1.25±0.45 VS 4.50±0.67）,末次随访和术前功能评分差异有统计学意义（P＜0.05）。2.2.3从肩关节主动活动度上看,随访时间超1年的患者在末次随访时,患者肩关节前屈、外展、体侧外旋及内旋均较术前明显改善（前屈133.33°±32.57°vs.76.67°±32.22°;外展130.42°±31.94°vs.66.25°±24.97°;内旋节段20.25±1.48 vs.24.33±1.15;体侧外旋50.83°±9.25°vs.21.25°±8.01°）,差异结果有统计学意义（P＜0.05）。2.2.4从肩袖影像学评价上看,末次随访时,患者肩肱间隙较术前明显改善,差异有统计学意义（9.38±2.32 VS 6.76±2.59,P＜0.05）。在末次随访时,MRI片上,Sugaya分级同术后即刻相比较,两者差异无统计学意义（Z=-1.417,P=0.156）。2.3小结上关节囊重建治疗不可修复巨大肩袖撕裂能有效恢复患侧肩关节上方稳定性,可获得较好的早期临床疗效。