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一、研究背景蜱媒传染病是一类在世界各地广泛存在的自然疫源性疾病。1982年以来,中国大陆地区共报道33种新发蜱传病原体,其中包含8种斑点热群立克次体(Spotted fever group rickettsiae,SFGR),3种埃立克体,3种无形体,6种伯氏疏螺旋体,11种巴贝西原虫,以及发热伴血小板减少综合征病毒(Severe fever with thrombocytopenia syndrome,SFTSV)。8种SFGR中有4种是已报道的可感染人并致病的,包括Rickettsia heilongjiangiensis,Candidatus Rickettsia tarasevichiae,R.sibirica sp.BJ-90和R.raoultii。据统计,2011年至2014年期间,全国23个省份地区共报告SFTS病例5352例,2015年1月至5月期间报道病例数为523例,其中河南省信阳市发病人数居首位。目前SFTS的主要治疗方式为对症治疗,利巴韦林抗病毒治疗无明显效果,有研究者发现临床上抗生素治疗(多西环素)对SFTS有一定疗效,推测信阳地区SFTS病例中可能存在其它蜱媒传染病。长角血蜱是信阳地区的优势蜱种,也是新型布尼亚病毒的传播媒介。近年,周晓农等调查发现河南信阳地区的长角血蜱中存在斑点热群立克次体等复合感染,孙毅等也从当地长角血蜱中分离到R.monacensis。这些研究提示信阳地区可能存在SFGR感染病例,也可能存在SFGR与SFTSV复合感染病例。二、研究目的本研究于2014年4-10月份在哨点医院——河南省信阳市154医院开展了SFGR感染监测研究,旨在发现SFTS流行地区是否有SFGR感染病例,并了解病原体病原学特征,疾病临床表现及实验室化验指标异常变化,同时开展SFGR自然疫源地调查,探究我国中东部地区媒介蜱和动物宿主中SFGR流行情况。三、研究方法病人纳入标准:急性发热(体温≥37.5℃)、血小板减少(血小板计数<100×109/L)和(或者)白细胞减少(白细胞计数<4.0×109/L);收集病人入院时未进行任何治疗前抗凝血和非抗凝血标本,收集病人临床资料信息;提取核酸,并进行检测(RT-PCR对病人血清提取的RNA进行SFTSV检测;巢式PCR对病人全血提取的DNA进行立克次体检测)。采用酶联免疫吸附测定法,对收集的血清标本进行IgG抗体效价测定。同时,对PCR检测SFGR阳性的标本,使用间接免疫荧光法(Indirect immunofluorescence assay,IFA),检测特异性IgG抗体滴度。四、研究结果第一部分结果:本研究中共纳入了733名疑似sfts感染者,经核酸检测和序列分析发现56名(7.6%)患者感染candidatusrickettsiatarasevichiae(crt)。56名crt感染者年龄中位数为59岁,最小年龄为25岁,最大年龄为89岁,其中29名(52%)为女性。发病到入院间隔天数的中位数是5天(四分位数间距iqr:4-6天)。住院到出院天数中位数为7天(iqr:4-9天)。56名crt感染者职业均为农民,且都生活在农村地区,分布在7个县医院服务区内,并与所有其他纳入研究的患者地理分布重叠。27%的患者发病前两周内有蜱叮咬史,最常见的叮咬部位为胳膊和腿。大多数患者发病时间分布在七月和八月,这与我国中部地区蜱虫活跃时间相符合。56名crt患者的临床表现:98%(55/56)的患者出现发热,88%(49/56)的患者出现乏力,57%(32/56)的患者出现肌痛,25%(14/56)的患者出现咳嗽,14%(8/56)的患者出现头晕,34%(19/56)的患者出现神经系统症状,43%(24/56)的患者有出血表现,23%(13/23)的患者有血浆渗漏表现,全部患者均表现出至少一项胃肠道症状。crt感染者中只有4%(2/56)的患者出现皮疹,16%(9/56)的患者出现焦痂,29%(16/56)的患者出现淋巴结肿大。crt感染者的实验室检查结果显示:70%(39/56)的患者有血小板减少,59%(33/56)的患者有白细胞减少,45%(25/56)的患者有淋巴细胞减少,82%(46/56)的患者有乳酸脱氢酶升高,70%(39/56)的患者有天门冬氨酸氨基转移酶升高,54%(30/56)的患者有丙氨酸转氨酶升高,46%(26/56)的患者有肌酸激酶升高。20%至29%患者有ggt、bun、tbil、amy的升高。14%(8/56)的患者死亡。实验室指标连续监测分析显示:56名患者发病后plt计数均明显降低,10天左右到达最低值,血小板计数为63.5×109/l,而后逐渐上升至正常。28名患者发病后wbc计数急剧下降,6日达到最低值。发病第4天血清中ast、alt、ldh开始升高,约第10天达到高峰值,然后缓慢下降。ck水平发病后升高,约10天达到高峰值,然后下降至正常,并随后小幅波动。第二部分结果:crt和sfts病毒复合感染患者37名。通过对crt单独感染组、sfts单独感染组及两者复合感染组进行回顾性分析,复合感染组与sfts感染组分别与crt感染组相比,都具有发热持续时间更长,更易出现淋巴结肿大、出血、血浆渗漏的临床症状,且易出现血小板和白细胞减少、血清天门冬氨酸基转移酶和肌酸激酶升高的特征。通过性别、年龄、发病到入院时间的校正后gee分析显示复合感染组与sfts感染组相比,血小板和白细胞计数恢复至正常水平及病毒载量下降的时间都较慢。复合感染组致病危险因素比值比为2.76。第三部分结果:在患者的居住地周围共捕获397只长角血蜱(Haemaphysalis longicornis),均为成蜱。CRT阳性率为8.3%(33/397),SFTSV阳性率为9.3%(37/397),其中1%(4/397)两者均阳性。BLAST比对结果显示:29只蜱PCR扩增的434-bp 17 kDa基因片段与信阳地区CRT感染者相对应序列(GenBank注册号KP769800)相似性为100%,其余4只蜱PCR扩增序列与信阳地区CRT感染者相对应序列(GenBank注册号KP769801)相似性为100%。所有33只CRT检测阳性蜱的380-bp的ompA基因序列与信阳地区CRT感染者相对应序列(GenBank注册号KP769802)相似性为100%。共捕获142只野鼠,其中3.5%(5/142)的野鼠(黑线姬鼠)CRT检测结果为阳性,17 kDa扩增序列和信阳地区CRT感染者相对应序列(GenBank收录号KP769800)相似性100%。SFTSV检测结果都为阴性。五、研究结论本次研究首次在SFTS流行地区发现了CRT感染,同时也发现了CRT和SFTS的复合感染。CRT感染者中少数有皮疹症状,大多数都有胃肠道症状,临床医生可通过此症状来鉴别CRT感染与其它斑点热群立克次体感染。常见神经症状和出血症状是CRT感染的重要并发症,出现上述临床症状时,医生应意识到CRT感染的可能,以进行及时的分子诊断及适当的抗生素治疗。六、意义和创新性本研究是目前为止CRT感染病例数量最大的一次报道,同时也是我国中东部地区第一次人感染CRT报道。本研究描述了CRT感染的临床表现、实验室化验指标异常变化特点。首次发现CRT与SFTS的复合感染,并对其临床表现等进行比对分析。以上研究结果对CRT感染病例的临床鉴别诊断与治疗方案制定具有重要指导意义。