背景下颌阻生第三磨牙拔除术是口腔外科最常见的手术。其中与下颌管解剖位置关系密切的下颌阻生第三磨牙拔除后出现下牙槽神经损伤(包括术中损伤和术后血肿压迫)的风险较高,表现为下唇、颏部等区域感觉异常,不但严重影响患者的生活质量,还易引发医疗纠纷。术前充分的影像学评估,明确下颌阻生第三磨牙和下颌管的位置关系,对于术前评估下牙槽神经损伤风险及术中预防下牙槽神经损伤显得尤为重要。常规的影像学检查主要包括根尖X线片和全口曲面断层片,但由于二者均是二维成像,影像重叠致使无法准确判定下颌管与下颌阻生第三磨牙的位置关系。锥形束CT(cone beam computed tomography,CBCT)空间分辨率高,且能从多个视角充分观察牙齿和周围软硬组织的解剖关系,但由于费用较高,限制了CBCT的普及。所以如何通过常规影像检查,就能较为客观的判断下颌管与阻生磨牙的位置关系,进而有效的指导手术方案的设计显得尤为重要。目的本课题首先通过分析经CBCT证实的与下颌管关系密切的下颌阻生第三磨牙的临床流行病学特征,并对照其全口曲面断层片的影像学表现,探讨下颌阻生第三磨牙二维的影像学特征;继而通过回顾性研究分析下颌阻生第三磨牙拔除致下牙槽神经损伤的危险因素,以期为缺乏CBCT检查时,为临床制定下颌阻生第三磨牙拔除的手术方案及预防下牙槽神经损伤提供理论指导。方法1.连续收集2015年1月1日至2016年12月31日在第四军医大学口腔医院口腔外科拔除下颌阻生第三磨牙的病例资料,从中选取满足下列条件的病例:(1)15岁≤年龄≤35岁;(2)进行CBCT检查;(3)CBCT显示下颌阻生第三磨牙与下颌管关系密切(下颌阻生第三磨牙突入下颌管或与下颌管接触)。排除标准:下颌阻生第三磨牙区存在颌骨囊性病变或炎性病变。对纳入的影像学资料,从冠状面、水平面、矢状面三个层面分别测量下颌阻生第三磨牙和下颌管之间的距离,并记录最小值。根据测量结果,将纳入对象分为两大类:A类,下颌阻生第三磨牙突入下颌管(无界限);B类,下颌阻生第三磨牙与下颌管接触(下颌阻生第三磨牙与下颌管之间距离≤1 mm即视为接触)。进而分别根据Winter分类和Pell&Gregory分类统计分析下颌阻生第三磨牙的阻生类型;并根据Maegawa的分类方法,记录下颌阻生第三磨牙与下颌管距离最小时两者的空间解剖位置关系。2.连续收集2016年1月1日至2016年12月31日在第四军医大学口腔医院口腔外科一个治疗单元拔除下颌阻生第三磨牙的病例资料。所有患者术前均拍摄全口曲面断层片,全口曲面断层片显示下颌阻生第三磨牙与下颌管重叠者,追加拍摄CBCT,并纳入后续研究。排除标准:下颌阻生第三磨牙区存在颌骨囊性病变或炎性病变。参考Maegawa分类方法将全口曲面断层片中下颌阻生第三磨牙和下颌管的位置关系分为3类:A.下颌阻生第三磨牙接触下颌管上缘;B.下颌阻生第三磨牙位于下颌管上缘和下缘之间;C.下颌阻生第三磨牙超过下颌管下缘。根据CBCT三维重建结果将下颌阻生第三磨牙和下颌管的距离分为4级,Ⅰ级,二者无界限;Ⅱ级,最小距离小于等于1 mm;Ⅲ级,最小距离大于1 mm但小于等于2 mm;Ⅳ级,最小距离大于2 mm。将CBCT结果为Ⅰ级、Ⅱ级两类的对照其全口曲面断层片和“Rood﹠Shehab七分类”进行统计分析。3.连续收集从2016年1月1日至2016年12月31日在第四军医大学口腔医院口腔外科拔除下颌阻生第三磨牙者,所有患牙均采用微创拔牙法拔除。记录患者性别、患牙阻生类型(Winter分类和Pell&Gregory分类)、操作医生、术后有无下牙槽神经损伤等,以分析下颌阻生第三磨牙拔除后下牙槽神经损伤的发生率及其危险因素;分别利用全口曲面断层片和CBCT分析患牙与下颌管的位置关系,并与第四军医大学口腔医院口腔外科2010年应用传统的凿骨劈冠法拔除下颌阻生第三磨牙致下唇麻木的相关资料进行比对,分析下唇麻木与手术方法之间的相关性。结果1.2015年1月1日至2016年12月31日在第四军医大学口腔医院口腔外科共计拔除下颌阻生第三磨牙26128颗牙齿(17286例),根据纳入排除标准,最终纳入患牙304颗(214例患者)。其中突入下颌管者226颗(74.34%)、接触下颌管者78颗(25.66%)。按照Pell&Gregory分类,两种类型中均是中位阻生最多【(99颗,43.81%)、(40颗,51.28%)】;按照Winter分类,两类型均是水平阻生的最常见【90颗(39.82%)、34颗(43.59%)】;进一步分析患牙和下颌管的空间位置关系发现:两种类型均是下颌管位于下颌阻生第三磨牙根方者最多见【(118颗,52.21%)、(63颗,80.77%)】。2.2016年1月1日至2016年12月31日在第四军医大学口腔医院口腔外科指定治疗单元共计拔除下颌阻生第三磨牙1306颗(922例)。全口曲面断层片显示与下颌管重叠的患牙568颗,其中接触下颌管上缘的有140颗(24.65%),CBCT分级结果为Ⅳ级58(41.43%)、Ⅲ级50颗(35.71%)、Ⅱ级24颗(17.14%)、Ⅰ级8颗(5.71%);超过上缘(位于两条骨白线之间)的359颗(63.20%),CBCT分级结果为Ⅰ级155颗(43.18%)、Ⅳ级148颗(41.23%)、Ⅱ级和Ⅲ级均为28颗(7.80%);超过下颌管下缘的有69颗(12.15%),CBCT分级结果为Ⅰ级33颗(47.83%)、Ⅳ级27颗(39.13%)、Ⅱ级5颗(7.25%)、Ⅲ级4颗(5.80%)。3.2016年1月1日至2016年12月31日在第四军医大学口腔医院口腔外科共计拔除下颌阻生第三磨牙14108颗(9216例),其中27例患者术后出血下唇麻木,下牙槽神经损伤发生率约为0.191%(27/14108)。所有患者均为暂时性感觉异常,随着时间的延长,症状逐渐缓解;时间最短者,术后1周即完全恢复,最长者12个月恢复,平均恢复时间为12.33±10.86周。通过CBCT发现27颗患牙中突入下颌管者22颗(81.48%),距离下颌管小于1 mm者5颗(18.52%)。通过统计分析发现,Winter分类中水平阻生者术后发生下唇麻木的风险最高(0.428%),显著高于垂直阻生(0.138%)和近中阻生(0.100%)(P<0.05);Pell&Gregory分类中中位阻生患牙术后发生下唇麻木的风险(0.259%)虽高于低位阻生(0.188%)和高位阻生(0.105%),但其间差异无统计学意义(P>0.05)。微创拔牙法术后下牙槽神经损伤率(0.191%)显著低于传统拔牙法(0.730%)(P<0.05)。随着医生临床经验的增加,虽然下牙槽神经损伤的几率有所降低,但其间差异无统计学意义(P>0.05)。结论1.本研究首次明确了经CBCT证实的和下颌管关系密切的下颌阻生第三磨牙的阻生类型及其与下颌管的空间位置关系等特征,为缺乏CBCT检查时,临床制定下颌阻生第三磨牙拔除的手术方案及如何预防下牙槽神经损伤提供了理论指导。2.与其他阻生类型相比,水平阻生的下颌第三磨牙与神经管关系密切者比例高,术后发生下唇麻木的风险亦高,在临床工作中应引起高度重视。3.微创法拔除下颌阻生第三磨牙是降低下牙槽神经损伤发生率的有效手段,应进一步推广应用。