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研究背景:肝移植是救治终末期肝病的最佳手段。中国大陆每年完成肝移植超过6000例,位居世界第二。胆道并发症（biliary complications,BCs）是导致肝移植术后长期预后不良、再次肝移植甚至死亡的关键因素。患者常需要反复接受内镜、介入或者手术治疗。长期以来,BCs发生率未见明显下降趋势。因此,寻找新型危险因素、提出针对性供肝质量评价指标和建立健全预测预警体系至关重要。研究目的:本研究拟建立包含供肝胆道损伤评分、供受者临床信息和随访资料的单中心成人全肝移植前瞻性队列,基于此队列全面描绘移植关键阶段、特殊类型胆道损伤组织学特征谱,寻找新的高危因素,构建BCs预测模型,以便补充供肝质量评价体系、评估围手术期治疗策略,为健全BCs预测预警体系奠定基础。研究方法:1.前瞻性地采集供肝胆道标本,依据组织学半定量评分标准计算胆道损伤评分,收集供受者临床信息和随访资料,建立单中心成人全肝移植前瞻性队列（the cohort of graft Bile duct Injury scored Liver Transplantation in Adult Recipients,以下简称BILTAR队列）。针对供肝胆道在肝移植全流程、关键阶段损伤评分的横断面研究,筛选BILTAR队列中研究对象,以Goodman-Kruskal Gamma方法分析供肝胆道损伤在供肝捐献（阶段1）、供肝修整（阶段2）和胆道吻合（阶段3）三个关键阶段的损伤特点、变化趋势,以Friedman检验和Bonferroni法校正显著性水平的事后分析来两两对比各个阶段之间胆道损伤评分;采用Kendall’s tau-b相关系数研究同一阶段内各个胆道损伤特征的内在关联。2.针对ABO血型不合（ABO incompatible,ABO-i）肝移植与胆道损伤的队列研究,筛选BILTAR队列中研究对象,暴露因素为ABO-i或ABO血型相合（ABO-compatible,ABO-c）肝移植,研究终点事件为移植术后胆道损伤加重（即阶段3胆道损伤评分比阶段2增加）。采用倾向性评分匹配的方法对两组进行1:1匹配,消除基线资料差异。通过Logistic回归分析比较两组终点事件差异,分析血型匹配性与移植术后极早期胆道损伤加重之间的关系。3.针对供肝胆道损伤特征与肝移植受者术后早期BCs风险的相关性分析为病例对照研究,筛选BILTAR队列中研究对象,按照术后早期吻合口胆漏（early bile leak,EBL）和早期吻合 口狭窄（early anastomotic strictures,EAS）分组,采用 Logistic回归模型寻找与EBL和EAS独立相关的胆道损伤特征。基于新发现的危险因素,进一步采用多重插补法补足缺失数据、根据赤池信息准则筛选变量,在5套插补数据中使用Logistic回归建立EBL的预测模型,最终根据Rubin法则合并;通过受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic,ROC）计算曲线下面积（Area under ROC curve,AUC）评价模型的区分度;通过校准曲线评估模型校准度。并采用Bootstrap法内部验证预测模型以及根据预测模型进行临床应用。结果:1.BILTAR队列在2019年8月至2020年12月共有148例肝移植入队。针对供肝胆道在肝移植全流程、关键阶段损伤评分的横断面研究,共纳入21例三个关键阶段胆道标本均完整收集并评分的ABO-c肝移植研究对象;95.2%的阶段1标本出现不同程度的胆道上皮脱落;阶段2和3的所有标本均出现胆道上皮脱落,且多数脱落程度＞50%。关联系数γ=0.462（P=0.017）。在阶段1,42.9%标本出现浅层胆道周围腺体≤50%脱落,28.6%标本出现深层胆道周围腺体≤50%脱落,4.8%标本出现深层胆道周围腺体＞50%脱落。三个阶段内,浅层胆道周围腺体与胆道上皮脱落和深层胆道周围腺体脱落存在正向相关关系（Kendall’s tau-b:0.48-0.77,P＜0.05）。阶段1、阶段2和阶段3中胆道周围血管丛损伤比例分别为4.8%、33.3%和57.1%,关联系数γ=0.729（P＜0.001）。阶段1和阶段2分别有4.8%和14.3%存在胆道壁内出血,阶段3的胆道壁内出血比例达到了 85.8%,关联系数γ=0.923（P＜0.001）。2.针对ABO-i肝移植与胆道损伤的队列研究共有116例研究对象入选,包括26例ABO-i肝移植和90例ABO-c肝移植。倾向性评分匹配前,ABO-i组MELDNa评分、术前重症监护治疗比例和持续肾脏替代治疗比例显著高于ABO-c组（28vs 16,P＜0.001;38.5%vs 11.1%,P=0.001;23.1%vs 5.6%,P=0.007）。根据器官捐献标准、术前重症监护状态、持续肾脏替代治疗、供肝植入时间、MELDNa评分和供者年龄等变量计算倾向性评分。匹配后,共得到20对ABO-i和ABO-c肝移植,除术前血浆置换外,两组临床特征和手术参数均无统计学差异。胆道周围血管丛损伤和微血栓形成比例在ABO-i组高于ABO-c组。与ABO-c组相比,ABO-i组胆道周围血管丛损伤加重OR（95%CI）为9.00（1.64,49.44）,进一步调整术前血浆置换后,OR（95%CI）为 10.00（1.07,93.40）。3.胆道吻合阶段的胆道间质坏死按无坏死、≤25%坏死和＞25%坏死分为三个等级,每增加 1个等级,EBL发生的风险增加约5.4倍（OR,6.40;95%CI,1.42-28.95）;＞25%坏死比无坏死的EBL风险增加约83倍（OR,84.18;95%CI,2.30-3076.72）,比≤25%坏死增加40余倍风险。无坏死、≤5%坏死和＞25%坏死三组的EBL累积发生率分别为6.2%,13.8%和81.0%（P＜0.0001）,移植物生存率和受者生存率无显著差异（P=0.620;P=0.398）。无论是否发生胆漏,移植物生存率和受者生存率无显著差异（P=0.641;P=0.910）。胆道吻合阶段的胆道间质坏死每增加1个等级,EAS的风险增加约2倍;＞25%坏死比无坏死的EAS风险增加约13.7倍（OR,14.67;95%CI,2.15-100.25）;发生 EBL 会增加 9.45 倍 EAS 风险（OR,10.45;95%CI,1.97-55.43）。经过筛选,MELDNa评分和胆道吻合阶段胆道间质坏死等级用于构建EBL预测模型,模型预测EBL的效能较好,AUC为0.8419;Bootstrap内部验证AUC为0.68（95%CI,0.53-0.84）。应用该预测模型,当EBL预测风险＞10%时将提前辨别出72.7%的EBL;分层分析提示留置T管的受者术后发生EBL的风险均低于不留置T管的受者;当EBL预测风险高于8%时,使用后壁连续前壁间断缝合或后壁连续缝合的术后EBL风险更低。结论:1.本研究建立了首个包含供肝胆道损伤资料的移植人群队列,为描绘肝移植全流程、关键阶段供肝胆道损伤特征谱提供了可靠依据;供肝胆道组织在器官捐献阶段已存在不同程度的损伤,主要表现为胆道上皮脱落和胆道周围腺体脱落;经过冷保存、再灌注和胆道二次热缺血,供肝胆道组织的损伤程度呈现加重趋势,表现为胆道上皮持续脱落、周围血管丛水肿变性、胆道壁出血等;部分胆道损伤特征之间存在相关性;胆道上皮脱落和胆道周围腺体脱落在多个阶段呈现显著的相互关联。2.接受ABO-i肝移植的受者术前病情更为危重;在术后极早期,ABO-i肝移植供肝胆道周围血管丛损伤加重的风险更高,术前行血浆置换可以降低周围血管丛损伤加重的风险;胆道损伤评分是一项潜在可用的、无损伤评估ABO-i肝移植脱敏治疗方案的参数。3.胆道吻合阶段的胆道间质坏死是肝移植术后早期吻合口胆漏、狭窄的重要危险因素;包含该指标的预测模型首次有效地预测了胆漏的发生风险;肝移植术中留置T管与胆道后壁连续缝合可以降低胆漏风险;在经验丰富的移植中心,胆道间质坏死与吻合口胆漏不会显著影响受者长期预后。